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腰麻和硬膜外麻醉各有优缺点, 而腰麻-硬膜外联合麻醉即CSEA 充分发挥了腰麻起效快, 阻滞效果好的优点,也可通过硬膜外提供长时间手术麻醉及术后镇痛, 临床上常用于产科麻醉和镇痛［ 1 ］。产科手术往往特别紧急, 要求腹肌满意松弛, 麻醉起效快速, 迅速解除胎儿窘迫状况, 同时应用术后镇痛, 减轻产妇的术后痛苦。CSEA 很好地解决了这一系列的问题。但它在术后镇痛中也出现了些不同于单纯硬膜外麻醉即EA行术后镇痛的临床表现。本文就两者术后镇痛的不同进行探讨。
1 资料与方法
1.1 一般资料 自2005年6月～2006年6月我科行剖宫产采用术后镇痛503例其中腰-硬联合麻醉231例而单纯硬膜外麻醉272例。两组常规L2～3间隙硬膜外穿刺，CSEA组腰麻-硬膜外联合麻醉, EA组单纯硬膜外麻醉,术毕接上镇痛泵,两组年龄、孕龄、体重、妊娠合并症、手术指征、手术方法、术中出血量等均无明显的差异,具有可比性。术后常规予以抗炎,缩宫治疗3 天。
1.2 镇痛方法 术毕硬膜外给予2mg吗啡+0.125%布比卡因5ml后，连接上海怡新一次性硬膜外自控镇痛泵, 容积为100ml, 配方为100ml生理盐水+ 0. 75%的布比卡因125mg、吗啡3mg,背景剂量 2ml /h,每15min有1次有效按压,每次有效按压输出药液0. 5ml，维持时间48h。
1.3 观察指标 (1) 在手术后2、4、8、12、24 h 进行随访,观察镇痛情况,进行视觉模拟评分(VAS) 评估镇痛效果［ 0 分代表无痛,10 分代表剧痛,术前进行宣教,指导产妇最大可能区分切口痛(持续性并和躯体活动有相关的躯体体表痛) 和宫缩痛(阵发性的内脏绞痛) ］; (2) 采用改良Bromage 评分法判定运动神经阻滞程度(0 分,无神经阻滞;1 分,不能直腿抬高,能屈膝和脚;2 分,不能屈膝关节;3 分,下肢完全阻滞);(3) 术后恶心呕吐情况; (4) 术后患者的总体满意度;(5)记录排气时间为胃肠蠕动恢复时间判断胃肠功能恢复情况,以及观察有无恶心、呕吐、排气时间、泌乳时间。
1.4 统计学方法 两组间计量资料全部数据以均数±标准差(x±s) 表示，比较采用t检验,计数资料比较采用χ2检验 以P<0. 05 为差异有显著性。
2 结果
2.1 两组手术病人一般情况比较 年龄、身高、体重、手术及麻醉时间差异无显著性( P>0.05)。
2.2 两组恶心呕吐，皮肤瘙痒，排气时间，泌乳时间 见表1。 表1 两组恶心、呕吐、皮肤瘙痒、排气时间、泌乳时间比较注：两组比较*P<0.05 由表1 可见, CSEA组自控镇痛泵组的产妇, 恶心呕吐、皮肤瘙痒、泌乳时间与ＥA组相比较有统计学意义。
2.3 采用改良Bromage 评分法判定运动神经阻滞程度 见表2。表2 两组患者改良Bromage评分情况注：两组比较*P<0.05
2.4 随访 在手术后2、4 、8 、12 、24 h 进行随访,观察镇痛情况,进行视觉模拟评分(VAS) 评估镇痛效果两者在各时间点都无统计学意义。
3 讨论
近年来我国剖宫产率显著增高, 一般为15%～18%。EA、CSEA 用于剖宫产均可满足手术要求。EA 具有并发症少, 可用于术后镇痛等优点, 但EA 阻滞平面出现较慢, 阻滞不全率较高, 甚至达25%以上, 骶神经阻滞不完善, 局麻药用量大, 对有胎儿宫内窘迫的患者, 常为了快速娩出胎儿。
而在阻滞还未完善时即开始手术, 给产妇带来一定痛苦, 也给术者带来一定的困难。CSEA 起效迅速、用药量少, 可以在产妇平卧后即可开始消毒、手术, 短期时间内即可达到完善的麻醉效果, 为手术快速娩出胎儿赢得了时间并且本次研究中未见脊麻后头痛，但术后镇痛管理中改良Bromage 评分法判定2h，4h运动神经阻滞程度CSEA组明显高于EA组，这是CSEA麻醉平面消退缓慢引起的，致使产妇的不舒适度增高，在术后4h内经常听到产妇抱怨下肢无力、麻木、不能转身、也降低了早期母乳喂养的机会。恶心呕吐、皮肤瘙痒CSEA组明显增加可能因为吗啡在硬膜外腔可透过硬脊膜进入蛛网膜下腔的脑脊液中, 从而直接作用于脊髓后角胶质中的阿片受体发挥镇痛作用，也产生了恶心呕吐、皮肤瘙痒并发症，而CSEA操作后可能增加吗啡在硬膜外腔可透过硬脊膜进入蛛网膜下腔的脑脊液的概率［2］。产后泌乳与射乳均在溢乳素和催乳素的共同作用下完成，影响二者分泌的因素较多，如睡眠、吸吮及运动可增加其分泌，而疼痛、焦虑及交感神经兴奋则抑制其分泌［3］。本研究病例CSEA组泌乳时间明显延长可能CSEA组术中的应激高于EA组，因为术中CSEA组的血压波动明显于EA组，而且术后4h内的不适度CSEA组高于EA组。
【参考文献】
1 汪洪波,王译华,李慰巩. 硬膜外病人自控镇痛对剖宫产预后的影响. 实用妇产科杂志,1999 ,15 (5) :245.
2 黄宇光. 术后疼痛治疗. 见:庄心良,曾因明,陈伯銮,主编. 现代麻醉学. 第3 版. 北京:人民卫生出版社,2003. 2582-2583.
3 沈宗姬，孔希淡.影响泌乳素的因素分析，实用妇科与产科杂志，1990,6(3):14.
(编辑：海 涛)
作者单位：325014 浙江温州，温州市瓯海区第三人民医院妇产科