硬膜外 脊麻联合麻醉在阴式子宫全切术中的应用

　　【摘要】 目的 比较脊髓腔麻醉（脊麻）-硬膜外联合麻醉（CSEA）和单纯硬膜外麻醉（EA）阴式子宫全切术中的应用效果。方法 选择子宫脱垂、子宫肌瘤病人120例，随机分为CSEA（60例）和EA组（60例）。CSEA组例L 3～4  用B-D公司生产的“针内针”穿刺，EA组选L 2～3  用国产硬膜外穿刺针进行穿刺。两组病人麻醉平面均调节在T 8～10  之间。结果 CSEA组诱导期短，Bromage评分高，用药量少，手术时间短，与EA组相比较差异有显著性（P<0.01或P<0.05）。结论 CSEA起效迅速、阻滞完善，盆底肌肉松弛完全，更适用于阴式子宫全切术。

　　The application of combined spinalepidual anesthesia on  viginal total hysterectomy

　　Zhou Qinghua，Chen Weimin，Yuan Songhua.

　　LuoYang People’s Hospital，Boluo，Guangdong516100.

　　【Abstract】 Objective To compare the effect of combined spinal epidural anesthesia（CSEA）and epidural anesthesia（EA）on vaginal total hysterectomy.Methods 120patinets with myoma of uterus undergoing vaginaltotalhysterectomywereselected.They were randomly divided into CSEA group（60cases）and EA group（60cases）.The paˉtients of CSEA group were punctured with needle-in-needle made by B-D company in L 3～4  ;The patients of EA group were punctured with18G needle of epidural puncture in L 2～3  .To prevent stretch reflex，level of anesthesia of all patients were controlled at about T 8～10  .Results Lnductino period of CSEA group was shorter，score of Bromage was higher，dose of local anesthesia was less，and operating period was shorter thanthatofEAgroup.ThereweresignificantdifferencebetweenCSEAandEAgroupsP<0.01orP<0.05）.Conclusion CSEA is better for vaginal total hysˉtertony，as it can provide rapidly and completely anesthetic effects.Key words combined spinal-epidural anesthesia epidural anesthesia vaginal total hysterectomy  

　　我院1997～2003年为使阴式子宫全切术镇痛完善及盆底肌肉松弛完全，采用脊麻联合硬膜外麻醉（CESA）行经阴道子宫全切术60例，现总结如下。

　　1 资料与方法

    1.1 一般资料 选择子宫脱垂Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度，子宫肌瘤病人120例（子宫大<孕60天），年龄45.50±5.73岁，体重59.80±4.53kg，其中84例合并有Ⅰ度或轻Ⅱ度、Ⅲ度的子宫脱垂，合并子宫肌瘤36例，随机分为CSEA组（60例）和EA组（60例），术者相对固定。

　　1.2 麻醉方法 术前用药:安定0.2mg/kg，阿托品0.01mg/kg，两组均采用左侧卧位进行穿刺，穿刺前先建立静脉通路。CSEA组选L 3～4  间隙，用硬膜外和腰椎联合麻醉AS-E/S“针内针”即带背孔的18号Tuohy穿刺针和25号脊穿针（长11cm）进行穿刺，当进入硬膜外腔后，将脊穿针顺Tuohy针穿入蛛网膜下腔，见脑脊液回流时，注入0.75%布比卡因（Bu）2ml+10%葡萄糖溶液1ml（复合液），退出脊穿针，再经Tuohy针向尾端置入硬膜外导管3～4.5cm。退针固定导管，于平卧位调节麻醉平面达T 8～10  。若麻醉效果不佳，可经硬膜外导管补充注药，试验量为3ml，用药:1%利多卡因（Li）+0.37%布比卡因+1∶20万肾上腺素复合液，观察5min，若麻醉平面升高不超过2个脊髓节段，提示硬膜外导管未误入蛛网膜下腔，以后每60～90min注药3～5ml。EA组选L 2～3  间隙，用国产18号硬膜外穿刺针进行穿刺，进入硬膜外腔后，向头端注入试验量5ml，用药同CSEA组，若无异常，再注药5ml。然后旋转刺针向尾端置硬膜外导管3～4.5cm，固定导管平卧后，再注药5～10ml，调节麻醉平面T 8～10  。术中每60～90min自硬膜外导管注药5～7ml。

　　1.3 观察指标 观察记录两组病人的麻醉诱导期、Li和Bu的用量、手术时间、循环功能的变化及术中、术后并发症的发生情况。下肢运动阻滞程度用Bromage数学评分评定（无运动肌阻滞为0，轻度运动肌阻滞为33%，中度运动肌阻滞为66%，完全阻滞为100%） ［1］  。

　　1.4 统计学方法 所得数据用X±s表示，用华西医科大学出版的pems ver2.0行t检验。

　　2 结果

　　2.1 两组病人的麻醉效果及手术时间见表1。表1 麻醉效果及手术时间 （略）注:与EA组比较， 1）  P<0.01 2）  P<0.05

　　2.2循环功能的变化两组病人麻醉后MAP下降幅度:CSEA组为（16.87±4.27）mmHg，EA组为（15.45±5.10）mmHg，组间差异无显著性（P>0.05）。CSEA组血压下降发生在注药后5～10min，EA组发生在注药后10～20min。通过输液或（和）应用麻黄素即可纠正。

　　2.3 CSEA组有3例，EA组有2例术中发生恶心、呕吐，两组间差异无显著性（P>0.05）。两组病人均未发生术后头痛及其它并发症。

　　3 讨论

　　阴式子宫全切术不开腹，手术对病人损伤小，病人恢复快，住院时间短，并可避免术后肠粘连的发生，以往常用于重度子宫脱垂的病人。近年来，我们将该术式选择用于子宫小于孕80天大小的子宫肌瘤病人，因病人只合并轻度子宫脱垂或无子宫脱垂，若麻醉效果不佳，子宫难以从阴道拉出，可增加手术操作的难度。故良好的麻醉要有完善的镇痛和肌肉松弛，尤其是盆底肌肉松弛更为重要。EA起效慢、用药量大、肌松效果不及脊麻，且失败率和阻滞不全发生率较高，可达9.55% ［2］  。CSEA具有脊麻和硬膜外麻醉的双重优点，可在短时间内完全阻断交感神经、感觉神经及运动神经纤维。其起效迅速、阻滞完善，并可行持续给药及术后镇痛 ［3］  。本组资料也证实了此点。CSEA组起效快，麻醉诱导期明显短于EA组（P<0.01）。由于CSEA提供了更完善的麻醉效果，使盆底肌肉明显松弛，因而减小了手术难 度，和EA组相比，显著缩短了手术时间（P<0.05），减轻了病人的痛苦。因子宫体和子宫颈的神经支配分别为T 10  ～L 2 和S 2～3  ，故阻滞平面应调整在T 8～10  ，以避免牵拉反射的发生。两组病人麻醉后多发生不同程度的一过性血压下降，CSEA组发生在注药后5～10min，EA组发生在注药后10～20min，主要原因前者局麻药直接作用于脊髓神经根，而后者局麻药须通过扩散、渗透作用才能阻滞神经根，故需时较长 ［4］  。由于采用了较细的25号针进行脊麻穿刺，CSEA组未发生术后头痛，与国内外文献报道一致 ［5，6］  。

　　参考文献

　　1 Bromage PR，Burfoot ME，Crowell DE，et al.Quality of epidural Blockˉade I:influence of physical factor.Br J Anaesth，1964，36（6）:342.

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　　6 金孝●，张鹤，唐宁，等.蛛网膜下腔与硬膜外腔复合阻滞临床应用的初步报告.临床麻醉学杂志，1996，12（5）:284.

　　作者单位:516100广东省博罗县罗阳镇人民医院

　　525200广东省高州市妇幼保健院