脊麻-硬膜外联合麻醉在宫腔镜手术中的应用

    【摘要】 目的 比较脊麻-硬膜外联合麻醉（CSEA）和硬膜外麻醉（EA）在宫腔镜手术中的应用。方法 40例ASAⅠ～Ⅱ级需做宫腔镜手术患者随机分为两组:CSEA组（20例）和EA组（20例）。CSEA组选L 2～3  用B-D公司生产的G25脊麻穿刺针穿刺，EA组选L 2～3  用国产硬膜外穿刺针穿刺。两组患者麻醉平面均调节至T 8 。结果 CSEA组诱导时间短，用药量少，手术时间短，与EA组相比差异有显著性（P<0.01或P<0.05），两组对循环呼吸的影响差异无显著性（P>0.05），术后无头痛、感觉异常等明显麻醉并发症。结论 CSEA起效迅速，肌肉松弛良好，止痛性能佳，适用于宫腔镜手术。

    关键词 脊麻-硬膜外联合麻醉 硬膜外麻醉 宫腔镜手术

    宫腔镜手术中的电切割术和热疗术给患者带来难忍的疼痛，我院采用脊麻-硬外联合麻醉（CSEA）的麻醉方法，观察麻醉效果和对呼吸循环的影响及术后恢复、并发症的情况，并与单纯硬膜外麻醉组进行比较，报道如下。

    1 资料与方法

    1.1 病例选择 选择ASAⅠ～Ⅱ级的粘膜下子宫肌瘤或功能失调性子宫出血的患者40例，随机分为CSEA组（20例）和EA组（20例），一般情况见表1。 表1 两组一般情况比较 （略）
 
    1.2 麻醉方法 两组均常规术前用药:安定10mg，东莨菪碱0.3mg或阿托品0.5mg，入室后建立静脉通路，常规鼻导管吸氧，进行循环监测，记录MAP、HR、SpO 2 。两组均采用 右侧卧位，选L 2～3  间隙进行穿刺，CSEA组用B-D公司生产的G25穿刺针进行穿刺，当确认进入硬膜外腔后，将脊麻穿刺针穿入蛛网膜下腔，见脑脊液回流时，向尾侧注入0.75%布比卡因1ml+0.5ml回抽的脑脊液混合液，退出脊麻穿刺针，向头端置入硬膜外导管3cm，平卧后调节麻醉平面达T 8 ，20min后根据手术时间长短追加1.73%碳酸利多卡因3～4ml。EA组用国产18号硬膜外穿刺针进行穿刺，进入硬膜外腔后，向头端置入硬膜外导管3cm，固定导管后平卧，注入试验量1.73%碳酸利多卡因4ml，若无异常，隔5min追加4～5ml2次，直至麻醉平面达T 8 ，以后每隔40min追加5ml。

    1.3 观察项目和指标 观察并记录两组患者的麻醉诱导期、追加药量、手术时间，分6次即术前、麻醉后5min、10min、15min、20min及术毕时监测并记录患者的平均动脉压（MAP）、心率（HR）及血氧饱和度（SpO 2 ）。见表2。记录术后并发症情况及Bromage评级了解患者恢复情况（能直腿抬举为0级，能屈膝为Ⅰ级，能足背抬起为Ⅱ级，均失败为Ⅲ级）。表2 麻醉期间两组血压、心率、血氧饱和度的情况比较 （略）注:两组间比较差异无显著性，P>0.05   

    1.4 数据处理 所得数据用X±s表示，用t检验，P<0.05为差异有显著性。

    2 结果

    2.1 麻醉起效及恢复时间比较 见表3。表3 麻醉起效及恢复时间 （略）由上表可知CSEA组诱导时间明显缩短，术后恢复较EA组慢（P<0.01）。

    2.2 循环功能的变化 两组患者麻醉后MAP、HR、SpO 2 比较差异无显著性（P>0.05）。

    2.3 术后并发症 术后CSEA组有2例恶心呕吐，EA组未发生，组间差异无显著性（P>0.05），两组患者均未发生头痛、尿潴留、感染异常等并发症。

    3 讨论

    宫腔镜热疗术是以热效应作用于宫腔表面达到治疗月经过多的一项新颖非手术疗法，而宫腔镜电切割术是利用金属外圈通过高频电后片状切割宫腔内病变的手术 ［1］。以往这类手术通常不施行麻醉或仅予静脉麻醉，由于丙泊酚镇痛效果不够理想，故手术时患者仍有肢体不自主扭动而影响手术操作。我院以往曾采用硬膜外麻醉，由于该方法起效较慢，用药量大，肌松效果不及脊麻，临床应用逐渐减少;据报道硬膜外麻醉的失败率和阻滞不全发生率较高，可达9.55% ［2］  。近年来由于CSEA方法只需一点穿刺而具有脊麻和硬膜外麻醉的双重优点并在短时间内完全阻断交感神经、感觉神经及运动神经纤维，其起效快、阻滞效果确切、用药量少、术后并发症低、必要时可以硬膜外扩大阻滞平面或用术后镇痛等优点而在国内外较广泛应用 ［3，4］。本资料结果提示:CSEA组起效快，麻醉诱导时间明显短于EA组（P<0.01），大大缩短了起效时间（P<0.01），便于宫腔镜手术的接台。同时脊麻直接作用于脊神经根，能较完全地阻滞传入、传出神经而能达到满意肌松及镇痛的 作用，有利于术者操作;其次，CSEA方法局麻药的剂量小，本资料中CSEA组患者仅用0.5%布比卡因1.5ml即能达到手术要求，仅4例手术时间超过40min的患者追加了1.73% 利多卡因3～8ml不等，这样可以避免血压降低等循环不稳的情况及手术后头痛等并发症的发生。另外，术后恢复至Bromage评级0级的时间，CSEA组较EA组慢，可能由于脊麻的麻醉作用于下肢可持续达5～7h之久，而EA则有阶段性特点，麻醉作用只限于被浸润部位所导致的差异，这点采用轻比重溶液于脊麻，则下肢麻痹过久的问题可有所改善 ［5］  。综上所述，CSEA运用于宫腔镜电切割术、热疗术具有起效迅速、用药量少、循环稳定、麻醉效果确切的优点，故CSEA能应用于宫腔镜手术。

    参考文献

    1 冯赞冲，邵敬於.实用宫腔镜学，第1版.上海:上海医科大学出版社，1999，6:104.

    2 谢荣，刘亚平.我国临床应用硬膜外阻滞的调查报告.中华麻醉杂志，1991，11（4）:240.

    3 陈晓菲，方力军.联合腰麻硬膜外麻醉在髋及下肢骨科手术中的应用.中华麻醉学杂志，1998，18（1）:42.

    4 Dennison B，Comkined subarachnoid and epidural block for caesare an section.Canad Anesth Soc，1987，34:105.

    5 盛卓人，冼铣军，李文硕.临床麻醉学，上海:上海科学技术文献出版社，1998，83-92.
    
    作者单位:200040上海市第一妇婴保健院医教科