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【摘要】 目的 研究单核细胞激活状态及Ⅰ∕Ⅱ型辅助性T细胞（Th1／Th2）细胞因子的变化与肾综合征出血热（HFRS）病情的关系。方法 34例HFRS患者（轻症组19例，重症组15例）按病期采血，分别用酶联免疫吸附试验(ELISA)检测血清新喋呤（NP）、单核细胞趋化蛋白-1（MCP-1）、白细胞介素（IL）-12与γ-干扰素（IFNγ）含量,放射免疫法（RIA）检测IL-10，自动生化仪检测血尿素氮（BUN）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）和血小板（Pt）计数；另取20名健康者作对照。结果 HFRS急性期血清新喋呤、MCP-1、IFNγ、IL-12皆显著高于对照组水平，峰值一般出现在低血压少尿期［分别为（186.12±115.27）μmol∕L vs （7.14±4.68）μmol/L,P＜0.01；（604.83±653.05）μg/L vs （182.48±51.97）μg/L, P＜0.05；（9.64±12.12）μg/L vs （0.36±0.27）μg/L,P＜0.01；（1.29±0.68）μg/L vs （0.54±0.08）μg/L P＜0.01］；重症组之水平稍高于轻症组，其变化曲线与BUN、ALT的变化趋势基本一致，而与血小板的变化趋势相反。血清IL-10在病程中虽也升高，但其增加幅度远不及IFNγ，故而IFNγ/IL-10比值于病程前三期显著升高。结论 HFRS急性期血清新喋呤、MCP-1、IFNγ、IL-12皆显著升高,与病情轻重有关联, 提示T细胞-巨噬细胞轴过度激活、MCP-1过度表达、Th1/Th2及促炎/抗炎失平衡，在HFRS发病机制中起重要作用。
【关键词】 肾综合征出血热； 新喋呤； 单核细胞趋化蛋白-1； 白细胞介素-12； γ-干扰素； 白细胞介素-10
肾综合征出血热（HFRS）是由汉坦病毒引起的自然疫源性疾病，目前五大洲至少有30多个国家发生过疫情报告,而我国受害最为严重,罹患人数占全世界总发病人数的90％左右。近年来，发病率虽有所下降，但新疫区仍在扩大，病毒有不同程度的变异，流行情况不容乐观。为阐明本病的发病机制，我们研究了血清新喋呤（NP）、单核细胞趋化蛋白-1（MCP-1）、白细胞介素（IL-12）、γ-干扰素（IFNγ）与IL-10的变化，以了解单核细胞激活及Th1/Th2极化状态与HFRS病情的关系，现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2006年1月~2007年3月因患HFRS而住院的患者共34例纳入了研究对象，男25例，女9例，年龄18~62(平均44)岁，入院病日为（4.1±1.1）天，皆经血清学检查HFRS特异性IgM阳性而确诊。按1997年卫生部颁布的流行性出血热诊断标准分型，其中轻型3例，中型16例，重型13例，危重型2例；为便于比较，将轻型与中型合并为轻症组，重型与危重型合并为重症组。低血压期一般仅持续数小时，又常与少尿期重叠，故将此二期合并统计；另取20名健康成人作为对照组。
1．2 方法
1．2．1 治疗方法 所有患者均接受以液体疗法为主的对症治疗，未使用免疫调节剂。
1．2．2 新喋呤、趋化因子、细胞因子的检测 按病期采血，分离血清后置-80℃备检；新喋呤、MCP-1、IL-12、IFN-γ均采用ELISA方法检测，试剂盒分别购自德国IBL公司、比利时Biosource公司和法国Diaclone公司（IFNγ）；IL-10用放射免疫法（RIA）检测，试剂盒购自解放军总医院科技开发中心放免所。为避免反复冻融而影响检测结果，故取其中16例检测NP、MCP-1与IL-12，另18例检测IFNγ与IL-10。
1．2．3 血尿素氮（BUN）、血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）、血小板计数的检测 采用自动分析仪检测。
1．2．4 统计学方法 用Microsoft excel 2000软件进行数据处理，以平均数±标准差（±s）表示各样本数据，组间差异用双尾t检验。
2 结果
2．1 血清新喋呤、MCP-1的变化 从发热期开始轻、重两组血清新喋呤含量便显著升高，低血压、少尿期上升至高峰，多尿期以后渐有下降，但至恢复期仍未降至正常水平；重症组的变化曲线高于轻症组，在发热期，轻、重两组间有统计学差异, 重症组显著高于轻症组，P＜0.05（见表1，图1，2）。
MCP-1的变化曲线与NP相似，各病期水平均高于对照组，在病程前三期，重症组略高于轻症组，但差异无显著性；（见表1，图1）。表1 HFRS患者血清Np、MCP-1、IL-12的动态变化注：与对照组相比，*P<0.05, **P<0.01；与轻症组相比，△△P<0.01
2．2 血清IL-12、IFNγ、IL-10的变化 从发热期至多尿期，血清IL-12皆显著高于正常人水平（P＜0.01），轻、重两组间差异不显著，至恢复期两组均趋近正常水平。
病程各期血清IFNγ含量均显著高出正常范围，在低血压少尿期重症组IFNγ水平明显高于轻症组(P＜0.05)，多尿期以后两组均逐渐回降。血清IL-10从发热期至恢复期皆显著高于正常人水平(P＜0.01)，但因其升高幅度不及IFNγ，故IFNγ/IL-10比值于病程前三期显著升高，多尿期以后才逐渐降至正常范围，其变化趋势与BUN及ALT的变化趋势大体相似（见表2，图3）。表2 HFRS患者血清IFNγ、IL-10、BUN、ALT的动态变化注：与对照组相比* P<0.05, **P<0.01；与轻症组相比:△P<0.01
2．3 血小板(Pt)绝对计数的变化 病程早期血小板计数便见减少，并随病情的加重而进行性下降，至低血压少尿期达到低谷，多尿期以后逐渐回升，其变化趋势与Np相反（见图3）。
2．4 血清BUN、ALT的变化 发热后期BUN开始升高，少尿期达到高峰，多尿期以后逐渐复常，重症组BUN峰值明显高于轻症组。血清ALT于病程前三期显著升高，多尿期以后渐有下降，但至恢复初期仍有半数超过正常上限。BUN与ALT的变化曲线与Np的变化趋势一致，但与Pt相反（见表2，图3）。
2．5 病情转归 34例患者经对症治疗均获痊愈，其中5例入院时已呈急性肾衰，经血液透析及其他对症处理皆顺利恢复。
3 讨论
广泛的毛细血管损伤是肾综合征出血热最基本的病理变化，其发生机制尚未完全阅明,迄今无证据表明汉坦病毒有直接致病作用，目前多数倾向于免疫发病机制［1~3］。血管内皮细胞和单核-巨噬细胞都是汉坦病毒的重要靶细胞, 这些细胞受病毒感染而激活后，释放促炎细胞因子、黏附分子和趋化因子 ［4］, 将会产生全身炎症反应综合征。新喋呤与MCP-1为单核-巨噬细胞的活化标志物［5］，IFNγ与IL-10分别为Ⅰ/Ⅱ型辅助性T细胞的代表性细胞因子，IL-12为Th1/Th2的调节因子［6］，故测定上述细胞因子可了解全身炎症反应的程度。
本研究结果显示，HFRS患者从发热期至恢复初期,血清新喋呤、MCP-1、IFNγ含量均高于对照组水平，但以病程前三期为显著；血清IL-12在病程前三期也显著增高，但至恢复期便趋近正常；新喋呤、MCP-1及IFNγ/IL-10比值之变化曲线与BUN、ALT的变化趋势相似，而与血小板计数的变化方向相反，说明这些因子的变化与肝、肾损害及病情进展有密切联系。
新喋呤又称6-D-红三羟丙基喋呤,是单核-巨噬细胞受活化Ｔ细胞释放IFNγ刺激后产生的一种活性物质［7］，在体液中不易被降解, 半寿期长,能很好地反映淋巴-单核细胞轴所介导的细胞免疫状态 ［8］。HFRS病程中血清IFNγ、新喋呤、MCP-1增加，说明患者体内T细胞和单核-巨噬细胞均已被激活。
MCP-1是趋化因子CC亚家族的重要成员，主要来源于单核-巨噬细胞、内皮细胞、成纤维细胞等细胞，对单核细胞和T细胞有趋化和激活作用，且能诱导单核细胞、内皮细胞表达黏附分子［9，10］,使单核细胞得以与内皮黏附并向组织迁移；内皮与单核细胞受刺激后发生呼吸爆发，释放氧自由基，导致内皮细胞的化学性损伤，此可能是造成HFRS患者血管壁通透性增加的机制之一。
INFγ主要来源于Th1和细胞毒性T细胞(CTL),是引起促炎细胞因子级联反应的关键因子。人类外周血CD4+辅助性T细胞按分泌细胞因子的不同可分为三个亚群，Th1分泌IL-2、INFγ等细胞因子，主要介导细胞免疫；Th2分泌IL-4、IL-10等细胞因子，主要参与体液免疫；Th0为初始T细胞，仅分泌低水平Th1/Th2细胞因子。CD8+T细胞亦可依其分泌细胞因子的不同而分为Tc1与Tc2, Tc1有细胞毒活性，能杀伤靶细胞, Tc2属于一种抑制性T细胞，有免疫抑制活性［11］。本研究显示，在HFRS病程中，尽管INFγ与IL-10均有增高，但INFγ之升高较之IL-10为甚，致使IFNγ/IL-10比值于病程前三期显著升高，说明其Th亚群已明显向Th1偏移，此与IL-12分泌增加不无相关。
IL-12主要由抗原提呈细胞（APC）所合成, 能刺激T细胞和自然杀伤细胞（NK）产生INFγ，促进Th0向Thl分化；而INFγ也能刺激抗原提呈细胞分泌IL-12，进一步促进Thl细胞的极化,故而在IL-12与INFγ之间形成了正反馈环路。HFRS患者血清IL-12与INFγ水平升高，乃为机体对汉坦病毒感染所作出的细胞免疫应答，有其积极的抗病毒意义，然而，如果细胞免疫应答过分强烈，则将对组织产生破坏性作用［12］。本病急性期血清IL-10之增幅远不及INFγ,也就意味着炎症反应未得到有效的控制。患者IFNγ/IL-10比值及MCP-1的变化曲线与BUN、ALT的变化曲线基本相似，而与血小板计数的变化方向相反，也足以说明其多器官损害与T细胞、单核-巨噬细胞过度激活所造成的Th偏移及促炎/抗炎失平衡［13］密切相关。
综上所述，汉坦病毒感染是病原体与宿主免疫反应相互作用的复杂过程，由于目前无证据显示病毒有直接致病作用，故免疫病理反应成为大家关注的焦点。本研究结果提示：T细胞-巨噬细胞轴过度激活、MCP-1过度表达、Th1/Th2及促炎/抗炎失平衡，在HFRS发病机制中起着重要的作用［12］，而病毒感染可能是这一过程的触发因素，待免疫反应充分表达后，病毒便逐渐消失，而炎症反应仍会持续一段时间。为减轻全身炎症反应所造成的多器官损害，建议采取适当的对症治疗，以便使免疫功能和内环境尽快恢复正常，切断疾病的恶性循环。
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作者单位：1 210029 江苏南京，江苏省人民医院 2 212300 江苏丹阳，丹阳市人民医院