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【关键词】 镇肝熄风汤
观察镇肝熄风汤的配伍用药的临床应用。采用镇肝熄风，滋阴潜阳，醒神开窍，清热化痰，止血化瘀，养阴柔肝，疏通经络的镇肝熄风汤治疗高血压及脑血管意外。
1 镇肝熄风汤
1.1 组成 淮牛膝30g，代赭石30g（先煎），生龙骨10g（先煎），生牡蛎15g（先煎），生龟版15g（先煎），生白芍15g，元参15g，天冬15g，川楝子6g，生麦芽6g，茵陈6g，甘草5g。
1.2 方源 本方系（今河北省）盐山人张锡纯（1860-1933）所著《医学衷中参西录》中之名方，至今广泛应用且疗效显著。
1.3 功效与主治 镇肝熄风。主治内中风，即阴虚阳亢、肝风内动所致的脉弦长有力，上盛下虚，头目眩晕，目胀耳鸣，脑中热痛，心中烦热，面色如醉，或肢体渐觉活动不利，或口眼渐形歪斜，甚则眩晕颠扑，不知人事，偏枯，移时始醒，或醒后不能复原。即高血压症及脑血管意外（脑血栓、脑溢出）［1］。
急性脑血管病是由于各种血管性原因引起的一种非外伤性脑局部血液循环障碍，出现局灶性神经损害的一组疾病。又称脑卒中、中风。有关中风病因病机的认识，唐宋以前多以内虚邪中立论，唐宋以后多以内风立论［2］；张锡纯认为中风的发生主要在于“肝阳化风、气血并逆、直冲犯脑”。
在祖国医学中并无高血压病这一病名。根据其症状、发病特点归属于“头痛”、“眩晕”、“中风”等范畴。在病因病机方面，中医认为本病因风、火、痰、虚、瘀等因素致病。在辨证论治上，以肝阳上亢证、肝风内动、肝肾阴虚证、瘀血阻络证为主［3］。
本方主要是治疗由阴虚阳亢、肝风内动所致的高血压病及脑血管意外（脑血栓、脑溢血）［4］。
1.4 方解 本方是用于治疗滋阴潜阳、镇肝熄风之主剂。本方证是由阴虚阳亢，肝风内动所致。临床应用有较好的效果，方中重用怀牛膝，降其上行之血（引血下行）并能滋养肝肾；若肝阳上升，肺胃之气随之也升，故以赭石降肝胃之逆气，并能平肝潜阳，为主药；然阳虚则阳亢，故辅以用龙骨、牡蛎、龟版潜阳降逆，柔肝熄风；玄参、天冬、白芍滋养阴液，柔润熄风，共同协助主药以制阳亢，均为辅药；但肝为刚脏，性喜条达，如用药过于强制，反会引起肝阳更加上升，茵陈、生麦芽、川楝子协助主药以清泄肝阳之有余，茵陈与麦芽同用能疏畅肝气，有利于肝阳的平降，甘草调和诸药作为引和药，均为佐使药。诸药合用，顺肝脏条达之性，自可趋于和平。使阴足阳潜，气血以和，其风当自平。则成镇肝熄风之剂［5］。
1.5 用法 水煎服。
1.6 药理作用 方中重用牛膝以引血下行，此药为治标之主药，深究病之本源系肝风内动。因此用：（1）生龙骨、生牡蛎、龟版、杭白芍以镇肝熄风。（2）赭石降胃降冲，元参、天冬清肺气而下行。（3）因肝阳上亢必伤脾土，用生麦芽、天冬、茵陈以助中焦脾土之运化。从本方上看：本方已具备治肝八法中的七法（缺少温肝法）［6］。（1）疏肝药：杭白芍、川楝。（2）柔肝法：杭白芍、甘草。（3）清肝法：茵陈。（4）镇肝法：龙骨、牡蛎、龟版、杭白芍。（5）养肝法：杭白芍、天冬。（6）泻肝法：川楝。（7）平肝法：赭石。本方12味药，共分为五大类。
2 镇降肝阳上亢之药（分为3类）
2.1 石类 沉降类有生赭石，沉降而苦寒，具有自上而下的沉降功能，平肝降逆。尤以降气血之上逆为专长《内经·调解论》曰：“血之与气并走于上，此为大厥，厥则暴死，气反则生，不反则死。”所以方中配怀牛膝，因怀牛膝功善下行，与赭石相配其降气血上逆功效更大。
又配白芍，因白芍敛阴养血，而赭石能降血脉中之热，二药相配则平肝降逆治血热妄行（各种出血症）疗效更大。
2.2 介类 （水中动物而有壳者）如龙、牡（龙齿、贝齿等），龙骨偏于重镇安神，敛浮阳。牡蛎偏于益阴潜阳。二药之性都有咸寒潜降之性，具有自下而上的潜降功能，也是治病的根源，是治本之药（镇肝熄风）。
2.2.1 牡蛎配白芍 二药都能敛阴止汗，而牡蛎潜阳，白芍补血，相配敛阴潜阳最止汗之功更强。
2.2.2 牡蛎配龟版 龟版滋阴退热，牡蛎敛阴潜阳相配敛阴潜阳之力更大。
龙骨用于平肝潜阳要生用；龙骨用于收敛固涩要煅用。
2.3 木类 牛膝：其性虽降而缓，但其具有向导之功，能使诸药下行（即引降药），引血下行，此药为治标主药，也是其药量重用的原因。
牛膝分为川、怀两种：川牛膝破瘀通络力强，用于脑血栓；怀牛膝：滋养肝肾力强，用于高血压。
3 针对镇肝熄风汤症的阴虚于下
选用了有益下焦肝肾之阴的柔肝之药元参、天冬，生杭白芍、龟版，从而达到熄肝风之目的，这些药也即是滋阴、养阴、化阴、育阴四法合参之药。
3.1 元参 具有滋肾阴，益肾水的性能，为什么能柔肝，肝肾同源，肾水充盛而能涵肝木，并兼能协助介类达到熄风之目的，并能降低血压，尤对肾性高血压疗效更佳。
3.2 天冬 其性甘苦寒，具有养阴滋燥，清金化火之功，也既是能清肺气，使肺中清清之气，自能镇制肝木（清金制木）。甘寒能滋肾阴，苦寒能泻虚热。
3.3 生杭白芍、甘草并用 杭白芍酸收，甘草甘缓，酸甘化阴，以滋化亢，柔肝之体，达收肝之能缓肝之急，也是治本之药。杭白芍与龟版并用，可以敛阴潜阳，而达到柔肝熄风之目的（杭白芍敛阴泄热，龟版滋阴潜阳）。
3.4 龟版、牡蛎并用 除有潜降之功，并有育阴潜阳之效，因而内风可熄，也是治本之药。
4 独用川楝一味
以泻肝气之横逆，以补竖行之药力之不足，以助下降之功，因为川楝是舒通络药，而不走经，横走厥阴，所谓肝气横逆，因为川楝善引肝气下行，本药性苦寒，因苦能胜湿，寒能泄热，因此本品对脾胃虚寒者不宜应用。
5 茵陈
本品性苦寒，苦能燥湿，寒能泄热，因此本品善于清利肝胆，渗利而利小便，能和顺肝木调达之性，也既是借药物气之偏性，调人体阴阳。因茵陈是得少阳初春之气而成药（三月青蒿之嫩芽）也就是镇肝木之后，要给以出路。（舒肝利胆、顺气利水）给出路是中医用药的重要方法［7］。
6 举例说明
6.1 原方九味药 而无茵陈、川楝、麦芽三昧，因服前九味药后疗效较缓，但也有部分服上药后，但觉气血上攻，病情加重，因此后来加了三昧具有舒肝利胆、顺肝木之性，引肝气下达之药即上三昧药。服药后疗效甚佳。
6.2 病例1 曾有一病例黄疸性肝炎，经治半月后黄疸不退，来诊，经审方见都是治肝炎药，缺少渗利之品，经原方加用利水药赤苓、赤豆3剂而黄退。
6.3 病例2 曾有一高血压患者胀疼是主症，经给舒肝降气药：瓜蒌、木沉香、青陈皮等药，3剂症消，未用降压药，血压也降至正常。
7 生麦芽
主要取其和中建脾，助中焦脾土运化。一方面因前九味药多为破肝之药，必伤脾土；另一方面肝木过亢，也必伤脾土，因此用此药来和中建脾。
8 临床应用
（1）血压高加降压药：菊花、槐花、夏枯草。（2）因脑血管循环障碍引起的高血压加丹参，以改善周围血管的微循环和脑血管的血循环。（3）镇肝熄风汤之药物中的石类及介类较多，即矿物质较多，而高血压病人大部分为老年人，而老年人高血压又多为血管硬化。因此上述药用后，使血管矿物质增加，因此更易增加其血管硬化程度。因此治疗久了往往无效，所以依此理处方用药日久要加一些软化血管的药物为妥。可以缓解症状，如菊花、槐花、首乌、生地等。（4）患者心中热甚兼有外感症状者加生石膏（一般中风昏迷于苏醒后3、4h，即出现白虎汤证者，约有十之六七化热）。（5）患者脉象实而有力者，其人多是患的脑充血类的痰病（如脑血管膨胀或脑出血等），只能用潜降药，绝不能用升性药如葛根、柴胡这类药，以防止危候出现。加三七粉冲服。以止血活血化痰之双向反应药。（6）便干苔黄燥热者加川军以清腑热。（7）肝火炽盛者加羚羊粉以清热。（8）中风后多伴发轻重不同的脑水肿，可加云苓、猪苓等利水消肿药。
【参考文献】
1 倪进军，李柱.中风病中西医疗效标准的比较.河南中医，2001，21（5）：32-33.
2 李庆云，于涛，王雪华.浅谈张仲景之中风观.中医杂志，2007，48（5）：467-468.
3 曹方会.镇肝熄风汤治疗高血压病135例.四川中医，2003，21（4）：47.
4 王颖.镇肝熄风汤的临床庆用.辽宁中医杂志，2005，（7）：699.
5 管民俭.镇肝熄风汤加减治疗出血性脑卒中46例.陕西中医，2006，27（7）：822.
6 乔蓉，李大军.张锡纯“肝气虚”理论初探.中国中医基础医学杂志，2003，9（9）：73-74.
7 张尊如，韩红伟.镇肝熄风汤中茵陈与青蒿的再辨析.陕西中医，2006，27（1）：97-98.
作者单位：300402 天津，天津市北辰区宜兴埠医院