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【摘要】 目的 观察巴曲酶联合醒脑开窍针刺法治疗进展性卒中的临床疗效。方法 选择60例发病时间在72h以内,病情呈进行性加重的进展性卒中患者,随机分为治疗组与对照组,分别接受巴曲酶治疗,醒脑开窍针刺法和巴曲酶联合治疗, 并用改良的爱丁堡－斯堪的那维亚量表观察治疗前与治疗后1周、4周的神经功能缺损（SSS）, 以及ADL评定日常生活能力，并监测治疗前后血浆纤维蛋白原及血小板计数、出凝血时间、血液流变学的变化。结果 治疗后两组SSS评分较治疗前下降, ADL评分较治疗前升高,且联合治疗组的指标改善较对照组差异有显著性（P<0.05）,巴曲酶并醒脑开窍针刺法组在治疗后纤维蛋白原、血浆粘度、血小板聚集降低更明显（P<0.05）,无出血倾向。结论 巴曲酶与醒脑开窍针刺治疗进展性卒中,具有协同作用,临床疗效确切,安全。
【关键词】 巴曲酶； 醒脑开窍针刺法；进展性脑梗死； 改良的爱丁堡－斯堪的那维亚量表； ADL
进展性卒中是急性脑梗死的一种常见类型,发生率占住院脑梗死患者的26%～43%,其临床特点为发病后神经功能缺失症状逐渐进展或阶梯式加重。患者多在初始症状出现已经超过6h就诊,而错过再灌注治疗时间窗,对此类患者治疗主要是抑制不可逆变化,使脑神经元损害控制在最低程度,重点为改善梗死灶周围缺血半暗带的侧支循环,平衡脑缺血后自由基的产生与清除,保护缺血半暗带的可逆性损伤神经元,防止缺血区的扩展和再发,恢复肢体功能以提高生活质量［1］。
为此,笔者采用巴曲酶联合醒脑开窍针刺法治疗30例进展性卒中,对其治疗的有效性和安全性进行了临床观察。
本组60例均为2005～2007年在中山市中医院神经内科·康复科收住院的进展性卒中患者。
1 资料与方法
1．1 病例入选标准 （1）颈内动脉系统粥样硬化性血栓性脑梗死,符合1995年第四届全国脑血管病会议修订的诊断标准［2］；（2）起病6h神经功能缺失症持续进展者；（3）发病至用药时间6～72h；（4）年龄<75岁；（5）头部CT或MRI证实颈内动脉系统分布区有新发的梗死灶，直径>2cm;（6）意识清楚;（7）首次发病或者再次发病但无既往遗留症状；（8）患者或其委托人知情同意， 签署协议书［3］。
1.2 排除标准 （1）脑出血或出血性脑梗死、肿瘤和动静脉畸形;（2）严重肝肾功能损害或心功能不全，心房颤动;（3）出血性疾病或出血倾向;（4）近期使用过抗凝剂、血小板抑制剂;（5）大面积脑梗死;（6）腔隙性脑梗死;（7）分水岭脑梗死;（8）凝血酶原时间延长或纤维蛋白原浓度<0.8g/L［4］。
1.3 分组 采用随机数字表法将患者分为治疗组和对照组。表1 一般资料对比从表1可以看出：两组病例的年龄、病程经两独立样本t检验均提示差异无显著性,性别,CT或MIR显示病灶经卡方检验差异无显著性,具有可比性。两组对比,一般资料差异无显著性。
1．4 治疗方法
1．4．1 给药方法 两组在应用相同灯盏花细辛针、胞二磷胆碱针改善血循环，保护脑细胞，对症治疗的基础上，两组同时给予巴曲酶（商品名东菱迪芙针，北京东菱医药生物科技有限公司生产），首次10u，溶于250ml生理盐水静脉滴注，以后隔日静脉滴注5u，静脉滴注时间超过1h，共用药3次，使用巴曲酶期间，密切观察有无脑出血和皮肤、齿龈、尿道、肠道等全身各部位出血迹象，对疑似病例及时行脑CT或大小便潜血检测，同时监测血纤维蛋白原浓度、血常规、血小板计数、出凝血时间，如有出血或血纤维蛋白原浓度低于0.8g/L,则停止使用,巴曲酶使用期间禁用其他溶栓、抗凝、降纤、血液稀释等，但允许同时使用甘露醇、脑保护等措施。
1．4．2 方法 治疗组在西医对症治疗的基础上,按石学敏院士的醒脑开窍针刺法治疗［3］。对照组采用上述西医治疗。针刺治疗：醒脑开窍针刺法治疗。主穴：内关、人中、三阴交。辅穴：极泉、委中、尺泽。方法：内关：直刺0.5～1寸,采用捻转提插结合泻法,施手法1min。人中：向鼻中隔方向斜刺0.3～0.5寸,用重雀啄法,至眼球湿润或流泪为度。三阴交：沿胫骨内侧缘与皮肤呈45°角斜刺,进针1～1.5寸,用提插补法,使患侧下肢抽动3次为度。极泉：原穴沿经下移1寸,避开腋毛,直刺1～1.5寸,用提插泻法,以患侧上肢抽动3次为度。委中：仰卧直腿抬高取穴,直刺0.5～1寸,施提插泻法,使患侧下肢抽动3次为度。尺泽：屈肘成120°,直刺1寸,用提插泻法,使患者前臂、手指抽动3次为度［5］。两组均7天为1个疗程,共治疗4个疗程。
治疗前后影像学比较，两周后观察组经头颅CT或MIR复查均未见颅内出血。
1．5 临床疗效评定 按照1995年全国第四次脑血管病学术会议制定的神经功能缺损程度评分标准（即改良的爱丁堡－斯堪的那维亚量表简称为SSS）［6］评定临床神经功能缺损程度，以及ADL评定日常生活能力。
基本治愈：减分率91%～100％，ADL0级；显著进步:减分率46%～90%,ADL 1～3级；进步：减分率18%～45%,ADL1～3级；无效：减分率<17%；恶化:治疗后评分>治疗前评分。
减分率=（入院初评神经功能缺损程度评分－治疗后28天的神经功能缺损程度评分）/入院初神经功能缺损程度评分×100％。
1．6 统计学方法 所有数据用SPSS10.0软件处理，数据用x±s表示，治疗前后的神经功能缺损评分及血液流变指标变化比较采用t检验。
2 结果
2.1 神经功能缺损评分比较 治疗组在治疗7天后，神经功能缺损较对照组程度明显改善P<0.05,尤其第28天后显著改善P<0.01，日常生活能力评分较对照组程度明显改善P<0.05,尤其第28天后显著改善P<0.01，见表1。表1 治疗组与对照组治疗前后神经功能缺损评分结果 注：与对照组比较，*P<0.05，**P<0.05
两组治疗前后神经功能缺损评分下降及ADL评分增加差异均有显著性，P<0.05。
2.2 临床疗效 治疗组总有效率明显高于对照组，见表2，巴曲酶治疗前后血液流变学及纤维蛋白原的变化见表3，实验室指标变化见表4。表2 治疗组与对照组临床疗效比较注：与对照组比较, *P<0.01表3 巴曲酶治疗前后血液流变学及纤维蛋白原的变化 注：与治疗前比较，*P<0.05，**P<0.05
两组治疗前后全血高切粘度、低切粘度、红细胞压积、纤维蛋白原各指标差异均有显著性，P<0.05。表4 两组治疗前后实验室指标变化 注：与治疗前比较，*P>0.05 **P>0.05
两组治疗前后血小板计数、出血时间、凝血时间各指标差异无显著性，P>0.05。
2.3 不良反应 治疗组1例出现皮下出血，1例大便潜血（++）,未行处理，停药后症状自行消失，无一例出现梗死后出血及消化道出血等严重并发症。
3 讨论
进展性脑梗死是指发病后神经功能缺失症状在48h内逐渐进展或呈阶梯式加重，其原因尚不十分清楚，一般认为与下列因素有关：（1）血栓进一步扩大和蔓延；（2）侧支循环阻塞［7］；（3）脑水肿；（4）血压偏低［8］等全身因素,治疗脑梗塞,目前公认在药物治疗方面溶栓疗法最有效,但因时间窗原因,许多患者首诊时很难进行早期溶栓治疗,而且进展性脑梗死6h后症状还在逐渐加重,甚至有的患者72h病情还未稳定［8］,因此在不能超早期溶栓的情况下,如何纠正与神经功能恶化有关的血液动力学的改变并阻止其生化的改变成为治疗进展性脑梗死的关键［10］。
巴曲酶不仅具有分解纤维蛋白原、抑制血栓形成，诱发组织纤维蛋白激活物（TPA）的释放，促经纤维蛋白溶酶的生成，减少α2血浆素抑制物（RPI）和血素原活化素物（PAI）以及溶解血栓的作用，还具有降低血粘度抑制红细胞聚集，抑制红细胞沉降，增强使用巴曲酶期间，增强红细胞的血管通透性及变形能力，降低血管阻力及改善微循环的作用［11］，新近的研究进一步发现巴曲酶具有脑细胞保护作用，还具有减轻脑水肿作用，对血液凝固因子，如血小板功能、凝血酶原时间、出血时间很少影响。
卒中发生后尽早采取治疗措施,改善脑循环,溶解血栓,遏制病势,促进“半暗带”的功能恢复,以缓解危象,阻止病情发展,对维持生命、减少死亡及促进患者受损功能活动的恢复具有重要价值。因此有“时间就是大脑”之说,针刺治疗脑梗死后遗症的临床疗效得到首肯。近来在急性期的运用报道日渐增多,但观点不一,而针刺在超早期治疗的未见报道。石学敏院士创立的醒脑开窍针刺法,针对“窍闭神匿、神不导气”的总病机,确立了“醒脑开窍、滋补肝肾为主,疏通经络为辅”的治则。其中主穴人中作为醒脑急救之要穴为历代医家所推崇,针之可直接兴奋上行激活系统,解除脑细胞的抑制状态,可特异性地增加颈动脉血流,纠正血流动力学紊乱,改善脑循环,故采用雀啄泻法可开窍启闭,醒元神,调脏腑。内关穴为心包经之络穴,可改善患者的左右心输出量,改善脑血氧供应,具有宁心调血安神之效。三阴交可补三阴,益脑髓,调气血,安神志。极泉、尺泽、委中等配穴可疏通经络,运行气血,改善肢体运动功能［12］。可见配方组穴从进针方向、深度、手法及刺激量均作出了明确的规定,并通过了科学实验的验证。本研究结果提示:患者若能在超早期接受针刺治疗,可有效控制病情恶化,其疗效、康复程度将明显提高,降低致残率。醒脑开窍针刺法可应用于超早期脑梗死患者的治疗,对患者神经功能缺损的恢复有明显促进作用,可促进患者早日康复,提高患者的生活质量,不失为一种安全、有效果的方法。有关针刺治疗的超早期机制有待于进一步探讨研究。本文结果显示，醒脑开窍针刺法联合巴曲酶治疗进展性卒中， 具有相互协同的作用， 可以提高疗效， 因此可以认为二者联合使用治疗进展性卒中具有效果明显、使用方便、不良反应少等优点。
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12 熊杰，李亚东，张纬，等.醒脑开窍针刺法对脑梗死患者神经功能缺损改变的动态观察.山西中医，2006，22（2）：34.
作者单位：528400 广东中山，中山市中医院神经内科·康复科