急诊专业低年资医师培训策略

【摘要】  本文通过分析当前急诊专业存在的问题,认为在现有培训机制下,应加大急诊思维方法、思维模式、科学研究方法等方面的培训力度,促使急诊专业低年资医师尽快建立唯物主义、辩证发展观、整体论的急诊临床哲学思想体系。

【关键词】  急诊专业低年资医师； 培训； 急诊思维方法；哲学思想体系

    急诊医学被国际上公认为独立的学科以来迄今已20多年，发展迅速，取得了巨大进步。但在我国发展是不平衡的，存在着地区差异,还存在着一系列突出矛盾和问题,其中如何建立一支高水平的急诊医学专业医师队伍,加快急诊急救人才培养步伐是临床工作中面临的一个突出问题。

    急诊工作是否及时、妥善，直接关系到伤病员的生命安危和预后。急诊工作的状况往往标志着一个国家、一个地区的医疗预防水平［1］。本文所涉及的急诊专业低年资医师,不仅是指近期分配到急诊科工作的本科生、硕士生,还涵盖各专业科室调到急诊科工作的医师,不论其现行职称已是主治医师还是更高级别。这是由于他们均未接受过严格、正规、系统化的急诊医学专业教育和急救专科训练。

    急诊哲学思想体系来源于唯物主义,辩证发展观,整体论的哲学思想体系,结合了急诊急救专业特色,本着:急则治标,缓则治本,标本兼治的思想原则,是哲学与医学相结合的产物,是急诊专业人员基本素质、基本修养的必要组成部分。

    急诊医学作为一门年轻的学科,近年来虽然在相关知识领域的培训方面已取得可喜成效,已形成了一系列整体方案, 但急诊急救人才培训中,特别是对急诊专业低年资医师培训策略中, 急诊思维方法、思维模式、唯物主义、辩证发展观、整体论的急诊临床哲学思想体系的建立还未引起足够重视,尚需引起同行广泛关注。

    我们认为,哲学思想体系的建立,不能单纯等待医师们经过长期的临床实践后,自发的形成与建立。20余年来,急诊急救专业伴随着其他专业均取得了重大进展,专家们已成熟的急诊思维方法、思维模式、唯物主义、辩证发展观、整体论的急诊临床哲学思想体系,应当通过培训的方式,被动灌输式地给予急诊低年资医师,即通过快速嫁接的方式传递,然后再在每一次急诊急救中或其后,在上级医师指导下,以循环强化的方式,通过内化得以实现。之后,伴随每一位急诊急救医师的成长,形成具有独特个人人格特色的哲学思维体系,并与同行共享。

    授之以鱼不如授之以渔。思维体系的建立,将大大提高急诊临床培训的效价比,促使急诊专业低年资医师学会举一反三,自我教育与自我成长。

    1  急诊专业低年资医师哲学思想体系缺乏的表现

    1.1  不愿到急诊科工作或者不安心急诊工作  调到急诊科担任工作的医师，一部分不安心本职工作，会找各种关系和机会离开急诊科，寻找自己专业发展的出路；分配到急诊科工作的部分本科生、硕士生会通过考研、考博等途径跳出急诊科，急诊科人才流失严重。

    1.2  不能潜心钻研急救医学,不能树立牢固的专业技术思想  没有训练有素、反应敏捷、急救操作熟练、基本功过硬的急诊素质，其最直接、最集中的表现就是急诊救治水平较低、急救功能不到位，不能具有处置急危重症的能力，其最终结果将是贻误抢救时机,不利于伤病员。

    2  急诊专业低年资医师哲学思想体系缺乏的危害

    2.1  存在医疗安全隐患  在急诊科担任专业工作的医师，缺乏急诊专业哲学思想体系的指导,就会依法执业意识淡漠，风险意识淡薄,急诊的规章制度贯彻不力，急诊服务流程的各个环节不能紧密衔接，使基础医疗和护理质量得不到加强，医疗质量和安全的控制机制得不到完善，医疗质量和安全的责任制难以落实，存在医疗安全隐患。

    2.2  难以有效应对突发公共卫生事件  急诊科是医院应对突发公共卫生事件最重要的部门,无论任何类型的突发公共卫生事件，只要涉及到人员伤害时，多为急性经过，故也多在急诊首次就诊。没有过硬的急诊素质，不但极大地影响急诊急救水平的提高，也难以有效应对突发公共卫生事件。

    2.3  不能适应现代社会经济发展的需求，阻碍了急诊医学的发展  社会对急诊医学的需求和医学科学的发展是急诊医学建立和发展的基础。伴随着现代文明，全球经济、社会以及人们的生活方式发生着重大变革,人类的寿命在增长，疾病谱在改变，各种突发意外灾害事件,如地震、台风、海啸、水灾、火灾、天然气泄漏、踩踏事件、犯罪袭击等时发生，交通伤特别是陆路交通伤、生产中的意外创伤都明显增多。对于急诊医学,不但要求现场快速、准确的处理，快速安全转运，更要求医院有一支知识全面、抢救技术熟练、反应敏捷的急诊专业队伍，能在接到病人后给予及时有效的抢救，最大限度减少病死率和伤残率。面对现代社会的各种危重急症、灾难事故、意外伤害和突发事件的挑战，急诊专业低年资医师成长周期长的现状将难以完成使命。

    3  急诊专业低年资医师哲学思想体系缺乏的原因

    （1）急诊专业发展中面临的问题在部分程度上尚未引起相关卫生行政部门决策者和医院的管理者的认知与重视。（2）现行医学教育体制下,重知识教育,轻素质教育;重技能培训,轻综合素质培训;重近期培训效果,轻远期培训效果评价等问题,干扰了医学界对医学哲学思想体系在广大执业医师职业生涯中所起重要作用的认知与重视。（3）急诊专业低年资医师培训策略中,急诊临床哲学思想体系的建立与培训尚处于探索阶段,缺乏统一模式。（4）在急诊专业低年资医师方面:①不能发挥急诊医师的专业特长。一方面,从事急诊专业的医师热爱急诊专业，把不能发挥自己的专业特长视为最大的痛苦。如果急诊科仅仅停留在只能诊而不能治，仅仅担任分诊转运的功能，急诊医师就会感到专业上没有前途，就不会安心急诊工作。在以分诊、应急和初步急救为主要职能的急诊科，医护人员缺乏社会认可,尤其是同行的专业认可,没有专业成就感，感到专业发展没有前途，因学不到技术感到自卑，极大地挫伤了急诊医务人员的积极性和创造性,是医院中的弱势群体。②急诊医师工作极为艰辛，工作量大和工作时间长，超负荷运转，夜班多，精神高度紧张，体力消耗大，节假日无法安排休息，急诊工作的艰苦性是其他专业所没有的。③急诊医师晋职困难。我国大部分省市自治区没有急诊专业职称晋升体系，急诊医生如要晋升职称必须挂靠其他原专业，而其他专业的评审专家很少涉足急诊医学，他们往往是从自己专科业务的角度来衡量，而忽略了急诊医学的特点和专业的特殊性，急诊医生由于常年脱离原专业，在这种职称评审现状下，急诊医师晋升职称困难。种种原因,干扰了急诊职业医师职业生涯规划,也同时干扰了急诊临床哲学思想体系的建立与完善。

    4  急诊专业低年资医师哲学思想体系建立的必要性

    4.1  急诊专业医师哲学思想体系的培训与建立  应是先进的、科学的急诊管理制度的重要组成部分,是促进急诊专业低年资医师快速成长的重要手段,是急诊急救医师综合素质培训远期目标得以实现的重要保证,是促使急诊事业充满活力的重要组成部分。

    4.2  急诊医师工作难度大和风险极高  一方面,急诊患者病情危重，变化快，背景复杂，急诊医生岗位责任重大,工作中难度大和风险极高;另一方面,经常受到酗酒者、吸毒者、精神异常者和地痞流氓的骚扰，易发生纠纷，被打或被辱骂事件时有发生。如果没有急诊医学临床哲学思想体系的支撑,将难以胜任急诊临床工作,或导致身心疾病的发生。

    4.3  急诊医师的尴尬境地  急诊医师常常面临病情危重而身无分文，或者是身份不明的患者，既要发扬人道主义精神，又要承担费用无法落实的巨大压力，往往处于尴尬的境地。急诊医学临床哲学思想体系的建立,将有助于急诊医生减轻心理冲突,缓解心理压力。

    5  急诊专业低年资医师哲学思想体系培训策略

    5.1  引入心理学心智技能概念,通过心理学方法建立培训策略  本研究中所引用的心理学心智技能的概念,通俗地讲,就是指在一定的哲学思想体系指导下,在急诊临床实践活动过程中积累起来的一种调节智力活动（急救临床活动）方面的经验,它是技术能力的核心内容,是由一系列智力动作（急救临床活动中的行为）所组成的。在现行的急诊急救领域的培训实践中,通过对急诊急救医师的基础能力素质的分析,显示: 急诊急救医师技术能力结构是由已习得的概括化、系统化的知识系统（专业技术知识和操作性知识）与技能（操作技能与心智技能）组成的多层次结构系统。而急诊专业低年资医师与急诊专家的最显著区别在于心智技能的差别。

    我们认为伴随着社会以及急救医学发展的需求及要求的日益提高,在急诊急救医师能力的各要素中, 科学的急诊专业哲学思想体系指导下的急诊急救医师的心智技能已愈来愈居主导地位。因此,倡导具有远期培训目标的科学培训,目的是要实现专家哲学思想及技术能力向急诊专业低年资医师的传递过程。通过培训,在急诊专业低年资医师的头脑中快速形成专家经验的心智技能,培训将会达到事半功倍的效果［2］。（1）在培训之前,全面获得存在于专家头脑中心智技能模型,包括急诊思维方法、思维模式、科学研究方法等, 并将专家唯物主义、辨证发展观、整体论的急诊临床哲学思想体系模式化,再把它转化为培训内容。（2）在培训中,通过给学习者提供专家解决此类问题时所面临的情境,使学员身临其境,能根据模型所提供的专家的心智技能,模拟专家解决问题时的思维过程和诊断策略,从而快速地在学员头脑中形成专家经验。

    5.2  终生教育与终生学习  急诊急救专业执业医师的培训,是周而复始,螺旋式上升的动态培训过程。是急诊专业低年资医师职业生涯规划的重要组成部分,通过加强动态培训与动态评估,建立急诊思维方法,思维模式,掌握科学研究方法等,建立唯物主义、辩证发展观、整体论的急诊临床哲学思想体系,形成由被动的终生教育到主动的终生自我教育,自我成长的转变。

    6  急诊专业低年资医师哲学思想体系培训评估

    由于智力活动（智力动作）是心智技能的构成要素,因而智力动作的形成与心智技能的形成是一致的,即智力动作的形成阶段反映的就是心智技能的形成阶段, 在心智技能模型培训实践中,通过对学员在预设急救情景下采取得急救措施进行干预与评估,达到专家级急诊急救心智技能培训的目的。

    智力动作的形成受学员已有的知识水平的影响和制约,相应的使心智技能的形成可划分为三个阶段:第一阶段,模式定向阶段。 在心智技能培训中,学员的模式定向往往是通过教师的讲解,示范而获得。在这一阶段,学员了解模式的原样,体验专家智力活动模式,即知道在一定的急救情景背景下,该采取那些步骤或如何完成,从而明确活动的方向,建立起进行活动的初步的自我调节机制,为进行模式操作提供内部控制条件。此阶段属于模仿阶段。第二阶段,模式操作阶段。此阶段学员将亲自应用专家智力活动模式去解决问题。在心智技能模拟培训中,学员对设计情景作出即时应答,采取行动,并亲手操作,完成一定的急救模拟任务指令。此时学员所作出的动作可以在头脑中产生完备动觉映象,形成场景记忆与动觉记忆,为心智技能的形成和内化打下基础。第三阶段,模式内化阶段。经过前两阶段的培训,在专家哲学思想及技术能力模式指导下形成规范化,模式化临床实践技能,由初步掌握转向头脑内部,形成潜意识,借助语言来作用于观念性对象,从而对相关急救情景进行加工改造,触类旁通，是专家智力活动模式在学员头脑中转化为心理结构内容的过程,即完成由急诊专业低年资医师向急诊专家的过渡。

    与以上阶段相对应,分别采取观察法、会谈法、案例分析法等进行评估,并采取汇报法、问题法、总结法等加强学员自我评估。

【参考文献】
  1 王一镗. 急诊医学. 北京: 学苑出版社,1998，1-5.

2 时勘. 人力资源管理-心理学的理论基础与方法.北京：中国科学院心理研究所印制,2007，193-195.

作者单位：100125 北京，北京军区总医院医疗东区急诊