点击显示 收起
【关键词】 围产期心肌病
围产期心肌病（peripartum cardiomyopathy, PPCM）是一种发生在妇女分娩前、后，病因不明，以心肌病变为基本特征和以充血性心力衰竭为主要表现的心脏病变。本病国内发病率约占产妇的0.023%，常发生于妊娠36周至产后6个月内，死亡率较高［1］。我院于2005年10月～2007年10月共收治8例围产期心肌病的产妇，经积极治疗和护理，产妇和新生儿预后良好，现将护理体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 8例产妇年龄为25～34岁，发病时间为孕28＋3周～产后10天。临床表现均有胸闷、呼吸困难，不能平卧。双下肢轻至重度水肿。心功能（按NYHA分级）Ⅲ～Ⅳ级，BNP 563～3170pg／ml。5例入院前有呼吸道感染或肺部炎症。其中2例为产后患者，其余6例于纠正心衰后行剖宫产终止妊娠。
1.2 治疗 PPCM的处理主要是卧床休息，强心、利尿、减轻心脏负荷，预防栓塞,处理心律失常。
2 护理
2.1 卧床休息，氧气吸入 本组患者均为急诊入院，表现胸闷、呼吸困难，不能平卧，端坐呼吸。因此入院后进入监护室观察，协助患者取半卧位或坐位， 抬高床头60°～90°，绝对卧床休息。给予高流量氧气吸入（4～6L／min），护工协助其饮水、进食，保持监护室安静，将各种仪器报警音量调至最低，保持房间光线柔和，限制探视，保持患者情绪稳定，避免各种诱发其情绪激动的因素。向产妇讲解卧床休息的重要性，减少因心输出量不足而导致心脏负荷增加的危险。
2.2 心电、血压、血氧饱和度监测 PPCM易发生心律失常，本组患者入院时2例为窦性心动过速；2例频发室性早搏，呈二联律或有成对室性早搏，偶有R on T，其中1例入院时频繁出现短阵室速，继而心室颤动；1例于病程中出现心房颤动。因此入院后立即行心电、血压、血氧饱和度监测，严密监测心率、心律变化，备好除颤器、抢救车。经给予抗心律失常药物（利多卡因、胺碘酮）、心前区叩击、非同步电除颤、补钾、补镁治疗，患者转复为窦性心律。心房颤动者应用西地兰减慢心率。血压低者给予多巴胺静脉泵入后维持在正常水平。对于血氧饱和度低者应用面罩给氧或间断无创机械通气（2次/d）提高PaO2，使血氧饱和度维持在94%～100%。
2.3 药物治疗及护理
2.3.1 使用西地兰、地高辛 注意观察心率、心律及有无洋地黄中毒表现。本组1例于第2次住院时出现恶心、呕吐、心悸，心电图示室早二联律，医生考虑洋地黄中毒，停用洋地黄，给予补钾、补镁治疗后患者症状缓解。使用利尿剂应注意观察尿量及有无水电解质紊乱，定期监测血钾、钠、氯，低钾者鼓励进食含钾丰富的食物或药物，必要时静脉补钾。
2.3.2 新活素 新活素为冻干重组人脑利钠肽，脑利钠肽是肾素-血管紧张素-醛固酮系统的天然拮抗剂，可降低心脏前、后负荷，增加心输出量。适用于心功能大于Ⅱ级（按NYHA分级）者。本组1例应用者为剖宫产术后第9天患者。以生理盐水50ml加新活素0.5mg（1支），使用注射泵以60ml／h速度泵入5ml后继以6ml／h速度泵入余量。每周1次，一疗程2～3次。本品宜单独静脉通路泵入，现用现配，给药期间密切观察血压变化，注意询问患者有无头痛、恶心等不良反应。本品价格昂贵，应妥善保存，配置药液时应避免浪费。
2.3.3 米力农 米力农为磷酸二酯酶抑制剂。以米力农2.5mg稀释至20ml后静注10～20min，继以5%葡萄糖250ml加米力农7.5mg以15滴／min速度缓慢滴入。滴注过程中应注意观察心率、心律、血压。
2.3.4 硝普钠 硝普钠直接扩张动静脉，降低心脏前、后负荷。以生理盐水50ml加硝普钠50mg使用注射泵从1ml／h开始泵入，根据血压及患者临床表现以0.5μg/（kg·min）递增。泵入过程中应密切观察血压变化，同时注意避光，每6h更换注射液1次。
2.3.5 利多卡因 抗心律失常药。以利多卡因100mg稀释至20ml静脉注射15～20min，继以5%葡萄糖500ml加利多卡因1000mg以10～20滴／min速度滴注。利多卡因静脉注射时速度不宜过快，静注过快患者可出现眩晕、感觉异常。
2.3.6 胺碘酮 抗心律失常药。5%葡萄糖250ml加胺碘酮300mg以10～20滴／min速度滴入。滴注过程中注意观察有无心率减慢、血压下降。本品宜通过中央静脉导管给药，但多数患者拒绝行中心静脉穿刺。通过外周静脉输注多数患者出现外周静脉炎，故注意观察如沿静脉走向出现皮肤发红，给予硫酸镁外敷多可自行缓解。
2.4 保证适当营养，限制钠的摄入 PPCM患者营养的摄入不同于一般孕妇。既要增加体重，确保胎儿有足够的营养，但又不能让体重增长超过0.5kg／周。限制盐和水的摄入非常重要。每日严格准确记录液体出入量。应用利尿剂后注意观察呼吸困难是否减轻，产妇尿量及下肢水肿消退的情况，注意有无水电解质紊乱。
2.5 防治感染 本组5例入院前有呼吸道感染或肺部炎症。且孕妇于纠正心衰后均须以阴道分娩或剖宫产的方式终止妊娠，因此抗感染治疗是防止急性细菌性心内膜炎发生并诱发心衰的必要措施。遵医嘱使用抗生素防治感染，头孢匹胺钠（抗力欣）静脉点滴2次／d，碘伏行会阴冲洗2次／d，及时更换会阴垫。注意观察体温变化，每日测量4次体温。做好保暖，防止感冒。每日空气消毒2次，保持床单位清洁、干燥，限制家属探视。
2.6 预防血栓的形成 积极的抗凝治疗可预防血栓形成。在监护室内可由护工每隔2h活动其四肢，以预防血栓形成，并可减轻产妇由于卧床而产生的不适。心功能恢复至Ⅰ～Ⅱ级者，鼓励患者下床活动，活动量以不引起疲劳、心悸、胸闷为宜。注意观察产妇下肢的颜色、皮温，双腿粗细，足背动脉搏动情况，有无胀痛。产后可应用华法令进行抗凝治疗，定期监测出凝血时间，观察有无牙龈出血、鼻出血等出血倾向。使用软毛牙刷刷牙，不用牙签剔牙，避免磕伤、碰伤［2］。由于护理中加强对血栓的预防和护理，健康宣教到位，本组患者未出现出血倾向。
2.7 皮肤护理及心理护理 患者入院时端坐呼吸，不能平卧，双下肢水肿严重，应注意加强骶尾部及水肿皮肤的护理，利用褥疮预防气垫既可减少护理人员的工作量，又可有效减少褥疮发生率。由于入院时病情重，产妇及家属无心理准备，可出现焦虑、恐惧、情绪激动，且入院后又担心各种用药会否对胎儿造成不良影响，这些均可使产妇心肌耗氧量增加，心脏负担加重。护士要经常与产妇交流，多给予关怀,稳定其情绪。
3 出院指导
建议患者采取有效的避孕措施。不宜选用口服避孕药，易造成血栓栓塞。本病患者尝试再次妊娠是严格禁止的，最好采取绝育措施。心功能恢复至Ⅰ～Ⅱ级者可考虑哺乳。嘱患者尽量避免情绪激动，避免劳累，积极防治上呼吸道感染。定期复查，有病情变化时及时就诊。
【参考文献】
1 刘映.高危妊娠监护治疗学.北京：北京医科大学 中国协和医科大学联合出版社，1997，1.
2 秦瑛.围产期心肌病的护理6例.实用护理杂志,2003，19（10）：32.
作者单位：133000 吉林延吉，延边大学医院心内科