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【摘要】 目的 通过总结286例膝骨关节炎治疗经验介绍三步疗法。方法 第一步治疗（静止疗法），主要是消肿和吸收积液。第二步治疗（复位疗法），主要用于矫正膝关节变形。复位半月板、滑膜、脂肪垫错位。第三步治疗（点穴研磨疗法），主要恢复膝关节的功能。结果 其中286例患者，治愈160例，占56%；显效80例，占28%；好转46例，占16%。无效为零。结论 三步疗法治疗膝关节骨关节炎是一个副作用少，治疗效果好的简便方法。
【关键词】 手法点穴；膝关节骨关节炎；三步疗法
膝关节骨关节炎又称骨关节病、肥大性关节炎、退化性关节炎，是由于关节退化，关节软骨被破坏，膝关节周围软组织退变所致的慢性关节炎。中医没有膝关节骨关节炎这一病名。根据本病的特点和不同的阶段及病症，同中医的痿证和痹证类似。该病治疗困难，膝关节功能很难恢复，笔者通过对该病三个阶段的针对性治疗，取得了较好的疗效。现报告如下。
1 临床资料
本组286例均为2000年以来我院就诊患者，其中男32例，女254例，关节肿胀积液206例，关节变形162例，其中年龄最小18岁，最大85岁，病程最短2周，最长10年。
2 治疗方法
2.1 消肿吸收积液（静止疗法） 膝关节有红肿热痛关节腔积液者，治疗采用。
2.1.1 患者卧床静止休息
2.1.2 中医辨证论治
2.1.2.1 气血不足，筋骨失养 患者年龄在40岁左右，发病时间较短，体检可见膝关节骨关节炎早期体征，追问病史常有胃病史，月经提前量多，腹泻等病史。舌质淡或舌质偏红体略瘦，苔薄白，脉弱者，中医辨证为气血不足，筋骨失养。 治疗：用八珍汤或十全大补汤，扶气丹。
2.1.2.2 过力积劳，膝内伤筋 患者年龄多在30岁以下，发病时间短，体检可见膝关节骨关节炎早期体征，并常发现有半月板、滑膜、髌下脂肪垫损伤和关节内游离体，患者体壮，多为运动员，或其他专业人员，有过度使用膝关节的病史，舌质正常，苔薄白，脉可缓有力，中医辨证为过力积劳，膝内伤筋。 治疗：用疲劳身痛汤，生血补髓汤。
2.1.2.3 肝肾阴亏，筋挛骨松 患者年龄多在50岁以上，发病时间长，体检可见膝关节骨关节炎中后期体征，消瘦，牙龈暴露，舌质暗红或鲜红少苔体瘦，脉沉细者，中医辨证为肝肾阴亏，筋挛骨松。 治疗：用健步虎潜丸，补肾壮筋汤或六味地黄丸。
2.1.2.4 脾肾阳虚，寒湿阻络 患者年龄多在60岁以上，病史长，并有膝关节骨关节炎反复发作病史，体检可见膝关节骨关节炎后期体征，体胖，膝关节常变形，舌质暗或淡胖，苔白或白腻，脉迟缓或沉而无力，中医辨证为脾肾阳虚，寒湿阻络。 治疗：用黑虎丹，大活络丹，壮筋丹。
2.1.2.5 气滞血瘀，湿热内阻 患者膝关节疼痛肿胀急性发作，红肿热痛，活动明显受限，多有膝关节活动不当，突然疼痛并逐渐肿胀的病史，少数患者伴有发热。体检可见膝关节肿大，皮色潮红，皮温高（若病史较长者可仅见膝关节肿大，皮温略高），有广泛压痛，浮髌试验阳性，舌质红，苔薄黄或黄腻，脉弦数，中医辨证为气滞血瘀，湿热内阻。
2.1.3 外用药 膝关节有红、肿、热、痛者，外敷消肿散；肿胀而有淤血者用消淤散，伤膏药；无明显肿胀者用三益膏或四肢洗方，舒筋活血洗方外洗，并擦活络药水。
2.1.4 放松手法治疗 患者仰卧，伸直患膝并放松。医者用双手掌根相对从患者大腿根处向下逐次向两边分推，放松患者大腿，膝关节和小腿肌肉筋膜。用拳和指亦可。此法可以促进膝关节周围软组织的血液循环，在手法前做可帮助解除肌肉筋膜的痉挛，在手法后做可帮助解除点揉痛点手法后尚有的疼痛感觉。
其中206例患者全部积液吸收消肿，待积液消肿后做第二步治疗。
2.2 矫正膝关节变形复位半月板、滑膜、脂肪垫错位（复位疗法）
2.2.1 牵拉治疗 自制牵拉床，固定大腿，牵拉踝部，让变形的膝关节受力，髋关节和腰部不受力，使屈曲的膝关节变直。
2.2.2 自制活动器 用电机带动齿轮变向转动类似自行车脚蹬，让患者膝关节被动活动。使膝关节的粘连得到松解，关节活动度逐渐增大。
2.2.3 复位手法 膝关节骨关节炎常伴有半月板、滑膜、脂肪垫的劳损、错位、嵌顿和挤压，膝关节有不能完全伸直和屈曲的临床表现，这时可用双手四指抱住小腿后侧，用双手或单手拇指按住患处半月板、髌下脂肪垫，四指和拇指适当用力整复半月板、脂肪垫的错位，以及邻近滑膜的错位；斜向四面八方推髌骨，可使髌骨周边粘连被挤压的滑膜得到松解。错位、嵌顿、被挤压的半月板、滑膜、脂肪垫被解除后，患者活动受限的膝关节可逐渐恢复正常活动。 其中有110例全部矫正正常，40例矫正后可以正常行走，12例走路比治疗前有所改善，矫形后做第三步治疗。
2.3 点穴手法治疗（点穴研磨）
2.3.1 松筋理筋手法 膝关节周围肌肉韧带长期处于挛缩紧张状态，易因“力平衡失调”而导致增生性膝关节炎，髌下脂肪垫损伤等，反过来又可加重膝关节韧带的损伤，形成恶性循环。阔筋膜张肌受损伤后处于紧张状态，因反射机制产生同侧膝关节以远肢体的疼痛与不适，并造成膝关节活动不利，故此，应在患者臀部臀上皮神经、阔筋膜张肌、臀中肌的表面投影点顺向按压6～８次，再用拇指在髂前下棘股直肌起点部横向分拨5～６次，顺向理筋３～４次，再令患者侧卧，患肢在上，伸直，用掌根沿髂胫束走向顺向推按６～７次改平卧后再用掌根沿缝匠肌及股内侧肌走向顺向推按６～８次。手法由轻到重，以提高痛阈，消除由于臀上皮神经、臀中肌损伤所致大腿后侧、腘窝部及膝关节以远部位的牵涉性疼痛，缓解因疼痛刺激所致的膝周肌腱的痉挛紧张状态。 通过对患肢的整体循环按摩推拿，可促进患肢整体的血液循环，从而消除患肢整体的静脉淤滞，更有效地改善骨内静脉淤滞及骨内高压状态。沿患肢足三阴三阳经走行线路分别由近端向远端按揉或推扌衮5～10遍，以患者有酸胀或发热等得气感为度。 也可用掌根从踝关节上方开始向上经过膝关节至髋关节止，这样反复重推３０～５０次以通经活络，行气活血。并用弹拨法、一指禅推法和捏、拿法，先于膝关节周围、股四头肌施术，然后改俯卧位在膝后腘绳肌及腓肠肌施术，做５～１０min，以松解关节及周围肌群，减轻关节及周围压力，增强肌力。
2.3.2 止痛手法
2.3.2.1 点揉穴位及压痛点手法 将膝关节前后表面分成２０个区，用食指、拇指沿髌骨周边、膝关节扩张部、内外侧关节间隙、膝后腘窝等处按压，找到膝关节前后内外侧的所有痛点进行点揉，先由轻至重，再由重至轻点揉５０次。点揉髌骨周边痛点时，以一手将髌骨推向另一侧至极限，暴露出髌骨周边下的软骨，另一手指点揉髌骨下软骨的痛点。以此法促进痛点的炎性物质吸收，松解粘连，促进软骨面的新陈代谢和修复。用拇指点揉鹤顶、膝眼、阳陵泉、足三里、血海、梁丘各１min，使解痉止痛，疏通经脉：亦可点揉阴谷、阳关、血海、曲泉、内外膝眼各数十次，亦可点按承扶、殷门、委中、承山、昆仑、犊鼻、血海、阳陵泉等穴：亦可点按血海、梁丘、委中、承筋、内外筋眼、鹤顶等经穴及经外奇穴。
2.3.2.2 拨络手法 患者分别仰卧和俯卧，用拇指及食指在膝关节周围，腘窝部位由上到下弹拨揉按肌肉6～７次；对膝关节屈伸功能受限者弹拨膝后半腱肌，半膜肌，腓肠肌内外侧头及股二头肌；对膝内翻畸形者弹拨内侧关节间隙和外侧副韧带；对伴有膝外翻者，弹拨外侧关节间隙和内侧副韧带。
2.3.2.3 刮法 以一手拇指将髌骨向外下方、内下方推压固定，另一手拇指指尖在髌骨外下缘、内下缘髌下脂肪垫附着部位进行刮拨３～６次，有利于消除疼痛。在髌骨周围及髌韧带部位用刮、铲、揉、推等方法分离髌下脂肪垫粘连。
2.3.3 活动髌骨手法
2.3.3.1 推髌及环转手法 采用向上下左右四面八方推动髌骨至极限，并维持２０s左右然后放松髌骨至原位，反复做２～３次，此法有助于解除髌股关节的粘连，增加髌骨活动度，纠正髌股关节的不稳定。以两手拇指与其余四指相对，分置髌骨内外缘，使髌骨沿与下肢纵轴相垂直的方向推移，并两手同时柔和用力，将髌骨缓慢的环转，持续数十下。用双手夹持髌骨，并轻提髌骨做横向、纵向及斜向的推挤活动１～２min，再环旋髌骨数圈。
2.3.3.2 压髌手法 用手掌轻轻将髌骨按压在股骨髌面上，轻轻按压１０次，再使髌骨软骨面在股骨髌面上轻轻按摩，该法重点要找到髌骨软骨面和（或）股骨髌面的损伤处痛点按摩，可促进髌股关节面中部的软骨新陈代谢，解除疼痛，且手法宜轻，以免损伤软骨。亦可用双手按住髌骨并使之作双向环形运动，认为通过摩擦可使髌股关节间的粗糙的关节面能够较好的相互对合，可调整髌股关节间隙，解除局部关节面摩擦，增加髌骨活动度。
2.3.3.3 提髌法 OA时是发生髌股痛，多为髌骨外伤，或长期负重磨损，使髌周滑囊变性润滑不良，或因膝关节炎症而使滑膜变性、增生、粘连所致，因此主张手法松解粘连，摩塑关节，解除关节内压力，改善血供，疏通膝周滑囊，滑利及滋养关节，促进软骨面修复及关节周围组织修复。除上述推髌、压髌、摩髌手法外，用双手分别置于髌骨上及股四头肌肌腱联合处反复进行提拿动作，以增强股四头肌肌力及松解粘连，增加髌股关节面的血供。同时按揉髌周组织，使韧带、关节囊、滑囊恢复弹性，增强髌股关节稳定性。
2.3.4 活动膝关节手法
2.3.4.1 屈伸法 此法旨在增加膝关节活动范围，也可牵拉放松肌肉。一般屈膝法于患者俯卧位时将小腿向臀部屈膝加压至极限后维持数秒，反复１０次；伸膝法可将患肢置于术者肩部，双手指交叉环抱患肢膝部前侧加压１min。通过屈伸法可缓解肌肉挛缩，解除关节粘连，增加关节活动度。
2.3.4.2 摇法 在膝关节屈伸１４５°左右时，使之被动的由内向外，由外向内摇动小腿，范围由小到大，可使膝关节得到屈伸和旋转活动，以滑利关节；患者俯卧位时，以一手握住患肢踝关节并屈曲膝关节至９０°后往上提小腿，另一手按压大腿，使膝关节胫股关节松解，并轻轻摇、抖、晃动。此法有助于解除半月板、滑膜的嵌顿，改变膝关节游离体的位置，解除膝关节的交锁。患者仰卧，一手扶患侧膝关节，另一手握足跟，使患肢屈膝屈髋各９０°，继而以膝为轴，先顺时针再逆时针摇晃小腿各１０次。患者仰卧屈髋屈膝位时，一手按压髌骨，另一手握住患肢踝部，进行旋环转运动１～２min，再用双手持续牵引膝关节１～２min，牵引结束前轻抖患肢数次，以松解通利髌股、胫股关节，增加其活动度。
2.3.5 膝关节导引 膝关节引导的目的旨在加强股四头肌肌力，以稳定膝关节，并松解关节粘连，增加关节活动度。可指导患者自行锻炼，配合手法治疗。股四头肌导引可取髋关节屈曲９０°坐直位，双下肢轮流上举，直至股四头肌酸痛。视情况可于踝部吊挂重物，循序渐进；屈膝导引可采用俯卧位，屈曲小腿使之尽量靠近臀部（可用手拉踝部或裤腿帮助），至极限后维持数秒，反复数次；亦可采用跪姿，使臀部尽量靠近足跟，维持一段时间，反复数次。
3 疗效观察
3.1 临床疗效 痊愈为临床症状消失计160例，占56%，膝关节显效为临床症状基本消失，膝关节活动基本正常计80例，占28%，好转临床症状明显好转，患者膝关节活动劳累后略有不适感，膝关节畸形矫正没有达到解剖复位计46例，占16%，无效，临床症状无明改变计0例，占0%。
3.2 疗效与性别体重的关系 本组286例患者，女254例，男32例，略较男性发病率高，但治愈率男性32例全部治愈，治疗效果最差的均为女性，其主要原因是其膝关节骨性畸形加之体重后天增重。
3.3 疗效与病程长短及年龄的关系 本组年龄最大85岁，最小18岁，其治疗结果显示年龄大的治疗时间长，年龄小的治疗时间短，这可能是膝关节病变时间长，其周围肌肉黏膜半月板等增生老化。
4 讨论
膝骨关节炎是慢性骨关节疾病，但通过笔者的第一步疗法（静止疗法），能够很好地使肿胀的膝关节消肿，积液得到吸收。然后再通过第二步疗法（复位疗法），使畸形的关节获得纠正，错位的半月板，脂肪垫得到整复。再通过手法点穴治疗（手法研摩），消除了膝关节周围的所有痛点，使膝关节的功能得到彻底恢复。（注：点穴手法是学习上海魏氏伤科：杜宁教授）
作者单位：132021 吉林吉林，吉林市新世纪医院