点击显示 收起
【摘要】 目的 观察充血性心力衰竭（CHF）的心肌损害及缬沙坦（Valsartan）联合参麦注射液（Shenmai Injection，SI）对CHF的近期疗效。方法 60例充血性心力衰竭患者随机分为两组，观察组32例，在内科常规治疗的基础上加用缬沙坦口服及SI静脉滴注；对照组28例，仅给内科常规治疗，两组均连续用药2周。治疗前进行心肌损害实验室指标［血浆肌钙蛋白T（cTnT）、心肌酶谱］检查，治疗前后评定心功能变化。结果 在CHF进程中，cTnT浓度随着心功能恶化呈进行性增高。观察组总有效率88％，对照组75％，两组比较差异有显著性，P<0.05。应用缬沙坦加SI治疗2周后，未发现严重不良反应。结论 血浆cTnT可作为CHF患者预后判断的一项重要生化指标。缬沙坦加SI是治疗CHF安全有效的药物。
【关键词】 缬沙坦；参麦注射液；心力衰竭，充血性；肌钙蛋白T；心功能
心力衰竭（heart failure，HF）是指心脏不能或仅在提高充盈压后方能泵出组织代谢所需要的相应血量的一种病理生理状态［1］。常常是在器质性心脏病基础上发生，表现为心脏射血减少，循环淤血，同时出现一系列神经内分泌改变。缬沙坦是一种高选择性血管紧张素Ⅱ（Ang Ⅱ）Ⅰ型受体（AT1）拮抗剂，临床上广泛用于高血压治疗，而对充血性心力衰竭临床疗效文献报道尚不多。我们对充血性心力衰竭（CHF）在内科常规综合治疗的基础上采用缬沙坦联合参麦注射液（shenma injection，SI）治疗方法，同时测定了反映心肌损害的特异性生化指标，即心肌肌钙蛋白T（cardiac troponin T，cTnT），探讨cTnT水平在评估心功能不全患者严重程度及预后方面的意义,观察缬沙坦联合SI对CHF的疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 入选与排除标准
1.1.1 入选标准 CHF的诊断采用1995年WHO／ISFC［2］的诊断标准。心功能级根据纽约心脏病学会（NYHA）标准进行分级。
1.1.2 排除标准 所有病例均常规查心肌酶谱、X线胸片、常规12导联ECG、彩色Doppler，除外急性心肌梗死和心脏瓣膜病患者。
1.2 一般资料 选择我科2005年5月-2007年8月CHF住院患者60例,者随机分为两组。观察组32例（男21例，女11例）；年龄37～86（57±8）岁；心功能：I～Ⅱ级11例，Ⅲ ～Ⅳ级21例；扩张型心肌病11例，肥厚型心肌病1例，冠心病15例，高血压性心脏病5例。对照组28例（男19例，女9例）；年龄38～88（61±6）岁；心功能：I～ Ⅱ级10例，Ⅲ ～Ⅳ级18例；扩张型心肌病10例，肥厚型心肌病1例，冠心病13例，高血压性心脏病4例。两组患者年龄、性别和心功能比较差异均无显著性。
1.3 治疗方法 两组均采用内科常规综合治疗, 包括心电监护、强心、利尿、β受体阻滞剂、血管紧张素酶抑制剂（ACEI）等治疗。观察组在常规内科治疗的基础上给予缬沙坦（北京诺华制药有限公司，商品名代文）80mg，每日1次，联合SI（每支10ml，杭州正大青春宝药业有限公司产品）40ml加入250ml生理盐水中静脉注射，每日1次，疗程为2周。对照组除不给缬沙坦、SI治疗之外,其他治疗方法、疗程均与观察组相同。
1.4 观察指标 （1）治疗前测血压、心率、查ECG，用药过程中密切观察症状、体征，包括血压、心率的变化，定期复查ECG。治疗前后做血常规、血小板、凝血时间、肝肾功能、尿蛋白等常规检查。（2）入院后即刻抽取静脉血，定量检测血清cTnT，采用酶联免疫吸附法，心肌酶谱包括肌酸磷酸激酶（CK）、肌酸磷酸激酶同功酶（CK-MB）、谷草转氨酶（SGOT）、乳酸脱氢酶（LDH），采用全自动生化分析仪进行检测。必要时（如指标有升高时）在24、48、72h后复查上述指标。
1.5 疗效评价 显效：治疗后心功能改善2级或以上；有效：心功能改善1级；无效：心功能改善不足1级或无改善。
1.6 统计学处理 应用t检验和χ2检验，以P<0.05为差异有显著性。
2 结果
2．1 不同级别的心功能患者cTnT及心肌酶谱测定结果 血浆cTnT水平随着心功能级别的提高呈进行性升高，而血浆CK-MB、SGOT、LDH差异无显著性，见表1。表1 不同级别的心功能患者cTnT及心肌酶谱测定结果注：与心功能Ⅰ～Ⅱ级比较，▲P<0．01
2.2 两组临床疗效比较 观察组总有效率明显优于对照组，见表2。表2 两组疗效比较 注：与对照组比较,▲P<0.05
2.3 其他观察 两组治疗前后血常规、血小板、凝血时间、肝肾功能、尿蛋白等，均无显著变化。观察组仅1例在静脉滴注SI期间感头昏、心悸，减慢滴速后症状消失。
3 讨论
美国一项最新研究显示，近20年来，因HF住院的人数显著增加，约1/5的中老年人可能发生HF［3］。HF已是严重威胁人类健康的心血管疾病。随着分子细胞生物学研究的进展，心室重塑与神经内分泌活化在心力衰竭的发生发展上比血流动力学异常占更主导地位，β受体阻滞剂和ACEI类药物用于HF治疗，使患者心功能、预后有进一步改善［4］。阻断AngⅡ的病理生理作用被认为是治疗CHF的一项重要突破［5，6］。然而，心脏内仅20％的AngⅡ是通过转换酶途径产生，约80％是通过胃促胰酶、肽链内切酶等非转换酶系产生的，故ACEI不能完全阻断非转换酶系产生的AngⅡ所致的生物学作用，引起醛固酮逃逸，而且ACEI在临床上约有20％患者出现顽固性咳嗽及罕见而严重的血管神经性水肿。因此，ACEI在治疗HF上的作用以及临床使用受到限制。
血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（angiotensinⅡreceptor blocker）缬沙坦能够充分有效地阻滞血管紧张素对血管收缩、水钠潴留及细胞增生等不利作用，抑制HF患者的神经内分泌系激活，阻断导致心衰的各条途径，切断导致心衰的恶性循环［7］进而防止进行性的心肌损伤。cTnT是被公认的高敏感、高特异性反映心肌损伤的血清指标［8］。研究还发现，在CHF死因中，进行性HF是CHF最常见的死亡原因，随着cTnT升高，患者病死率也明显增加。cTnT可作为反映心肌损伤及判断CHF患者预后的一项重要生化指标［9］。本研究观察到,随着心衰级别的加重, cTnT水平也明显升高。已有研究表明缬沙坦能明显逆转心室重构，改善心功能［10］，替米沙坦能显著改善扩张型心肌病患者的左室收缩功能，并逆转心室重构［11］，在常规治疗的基础上，长期单用ACEI和联合ACEI、ARB治疗均能有效地改善CHF患者的临床症状，心功能指标，有效拮抗神经内分泌激活［12］。
SI是在传统古方“参麦饮”基础上研制出的中药注射制剂，用于强心、升压、回脉。人参具有许多显著的生物学活性及药理作用，如兴奋大脑皮层、血管运动中枢及呼吸中枢。研究发现SI具有抑制Na+-K+ ATP酶，促进Ca2+ 内流，从而增强心肌收缩力作用。小剂量（<1ml/kg）则升高血压，大剂量（>1ml/kg）则扩张血管［13］，本研究结果表明，在内科常规综合治疗的基础上，缬沙坦联合SI治疗CHF总有效率明显优于对照组。缬沙坦联合SI治疗组未出现任何严重不良反应，患者的依从性较好。本研究旨在拓宽治疗CHF安全有效的方法，缬沙坦联合SI治疗CHF效果好，而且不良反应少，临床值得推广。
【参考文献】
1 Braunwald E（陈灏珠主译）．心脏病学，第5版．北京：人民卫生出版社，2001，363．
2 叶任高．内科学，第5版．北京：人民卫生出版社，2000，345- 347．
3 Lloyd Jones DM，Larson MG，Leip EP，et al．Lifetime risk for developing congestive heart failure：the framingham heart Study．Circulation，2002，106（24）：3068-3072．
4 The Cardiac Insuficiency Bisoprolol Study lI（CIBIS-lI）：a random isedtrial．Lancet，1999，353（9146）：9-13．
5 Advisory council in improve outcomes nationwide in heart failure．Consenesus recommendations for the management of chronic heart failure．Am J Cardiol，1999，83：1-30．
6 戴国柱．慢性心力衰竭治疗的现代概念．中华心血管病杂志，2000，28（1）：75-76．
7 谭慧琼，朱俊，于丽天，等．缬沙坦长期治疗原发性高血压患者的安全性和疗效．中国新药与临床杂志，2002，21（8）：493-495．
8 龙明智，黄峻，王军，等．扩张型心肌病心肌B受体敏感性及其与心肌损害的关系．中华心血管病杂志，1999，27（6）：466-467．
9 Amain H，Seigo I．Apoptosis：Basic mechanisms and implications for cardiovascular disease．Circ Res，1998，82（11）：1111-1129．
10 翟桂兰，祝焕林，王庆茹，等．缬沙坦对心力衰竭患者心肌重构的影响．心脏杂志，2005，17（6）：567-569．
11 李景，程何祥，贾国良，等．替米沙坦治疗扩张型心肌病并发心功能不全的疗效评价．心脏杂志，2006，18（4）：427-429．
12 阎爱国，荣芳，李丽．伊贝沙坦联合培哚普利治疗充血性心力衰竭临床观察．心脏杂志，2005，17（2）：145-146．
13 金先桥，段生福，牛汝楫，等．参麦注射液及其配伍对慢性缺氧鼠血气及血流动力学的影响．中国中西医结合杂志，1995，15（3）：162-164．
作者单位：201318 上海，上海市南汇区周浦医院心内科