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妊娠糖尿病（GDM）包括糖尿病合并妊娠和妊娠期糖尿病。前者是指先有糖尿病后妊娠，后者是指在妊娠期才发生或发现的糖尿病。两者均有害于母婴的健康，尤其对胎儿及新生儿都可造成严重的危害。因此，提高对妊娠糖尿病的认识，早期诊断和治疗，适时终止妊娠，对降低围生儿死亡是十分重要的。本文就我院2004年1月-2008年5月间诊治的妊娠糖尿病34例进行总结分析。
1 资料与方法
1．1 一般资料 收集我院2004年1月-2008年5月期间，诊断为妊娠糖尿病34例。4例系糖尿病合并妊娠，30例为妊娠期糖尿病。其中初产妇28例，经产妇6例。年龄26～37岁，平均30．52岁。妊娠糖尿病发生的高危因素中，有异常生育史（包括自然流产、死胎、死产、新生儿死亡、胎儿畸形等）8例，占23．52％；有糖尿病家族史者6例，占17．64％；病史中有三多症状：即多饮、多食、多尿者13例，占38．24％；妊高征11例，占32．35％；羊水过多3例，占8．82％；巨大儿10例，占29．41％；高龄初产妇9例，占26．47％。有些孕妇具有两种以上高危因素。
1．2 方法
1．2．1 妊娠期糖尿病的诊断 按Femando所定的诊断标准孕期发现两次空腹血糖>5．8mmol／L（105mg／dl）或口服75g葡萄糖试验中，空腹及服糖后1、2、3h四项血浆葡萄糖值中两项分别达到5.6mmol/L、10.5mmol/L、9.2mmol/L、8.1mmol/L（100mg/dl、190mg/dl、165mg/dl、145mg/d1）者。
1．2．2 对照组选择 同期随机选择住院无发生糖尿病高危因素以及50g葡萄糖负荷试验正常的孕妇40例，年龄24～31岁，平均26．33岁，作为对照组。
2 结果
2．1 两组孕周、出生体重及终止妊娠方式的比较 GDM组平均孕周比对照组平均孕周明显降低（P<0.01），而体重则较对照组明显增加（P<0．01），剖宫产率亦较对照组增高（P<0．01）。GDM组剖宫产的主要指征为胎儿窘迫、妊高征及巨大儿。见表1。 表1 两组孕周、出生体重及终止妊娠方式的比较注：与对照组比较，P<0．01
2．2 GDM围生儿死亡分析 本组34例患者中，死胎8例，围生儿病死率高达23．53%，高于文献报道的10％～15％，可能与本组资料病情较危重有关。8例中2例为糖尿病合并妊娠，糖尿病史1～2年。孕前、孕期均未做系统治疗（1例未治疗，1例仅服中药控制）。6例妊娠期糖尿病孕早中期在本院查尿糖及空腹血糖均正常。孕晚期因“胎动消失”入院查血糖始发现。追问病史5例近期内有多饮、多尿史。其中1例入院后突然昏迷，测血糖高达57.8mmol／L，血浆渗透压362mosm／L，诊断为妊娠期糖尿病、高渗性昏迷、死胎。经胰岛素治疗、补液、纠正休克遂转内科治疗。1例孕早中期检尿糖均阴性，孕晚期并发妊高征，尿常规仅查尿蛋白，未复测尿糖。至孕37周时测尿糖（+++），嘱其次日查空腹血糖，但患者未来。至孕39周因：“胎动消失”1天入院。入院时查尿糖（+++），空腹血糖12mmol／L，诊断为GDM、死胎。行毁胎术，胎儿体重6000g。此例患者孕期在本院行产前检查妊娠曲线图均在相应孕龄第90百分位数以上，孕晚期又并发妊高征，均为GDM发生的高危因素，若能于孕24～28周行50g糖筛查，异常者行葡萄糖耐量试验，及早诊断GDM，适时终止妊娠，可避免围生儿死亡。
2．3 随访 随访34例GDM，5例失访（包括1例糖尿病合并妊娠）。3例糖尿病合并妊娠，目前仍在治疗中。6例GDM死胎患者，产后随访6周～3年均患1型糖尿病（DM），目前仍在治疗中。其余患者产后2个月复查血尿及葡萄糖耐量试验均正常。
3 讨论
3．1 妊娠期糖代谢的特点及血糖筛查的意义 妊娠期由于体内激素的变化，对胰岛素敏感性降低，使糖代谢发生了明显的变化。妊娠早期空腹血糖水平约降低10％，而在孕 12周达最低水平，并以此水平维持到分娩。尤其妊娠中晚期胎盘分泌的各种抗胰岛素激素于孕24～28周时快速上升，32～34周达到高峰，此时胰岛素抵抗作用最强。应在孕24～28周行葡萄糖筛查试验，及早发现GDM。本组资料分析表明：妊娠期糖尿病多发生在妊娠晚期。大多数患者孕早中期无任何症状和体征，且空腹血糖多正常。至孕晚期常因并发羊水过多、妊高征、巨大儿或死胎测空腹血糖或做糖耐量试验始确诊。故认为确有必要对所有孕妇在孕24～28周行50g糖筛查试验，异常者行葡萄糖耐量试验。对有高危因素的孕妇应在妊娠32～34周复查。及早发现GDM，积极治疗，可降低围生儿的病死率。
3．2 妊娠糖尿病对母儿的影响 由于GDM孕妇血糖升高，可通过胎盘进入胎儿体内，刺激胎儿胰腺β细胞增生，分泌胰岛素，促进糖原、脂肪和蛋白质合成，导致巨大儿的发生。而巨大儿又可导致头盆不称、宫缩乏力使剖宫产率增加。本组剖宫产率明显高于对照组（P<0．01）。GDM发生胎儿窘迫甚至宫内死亡的原因可能是孕妇高血糖本身可降低胎盘对胎儿血氧供应，胎儿高血糖及高胰岛素血症致胎儿的耗氧量增加，易并发妊高征又可加重胎儿宫内缺氧，从而导致GDM的围生儿病死率高于正常。有作者观察妊娠期母儿并发症和围生儿病死率增高直接与血糖水平有关，本组资料证实了这一点。血糖水平最高的8例均发生胎死宫内，且合并酮症酸中毒，患者出现脱水、酸中毒、电解质紊乱，2例合并高渗性昏迷。产后随访这8例，6例妊娠期糖尿病均发展为DM。提示GDM血糖高，合并酮症酸中毒时胎儿病死率明显增加，患者产后有极高的DM发病率。故及时诊断GDM，控制血糖水平，可减少母儿的并发症及围生儿的病死率。
3．3 妊娠糖尿病的围生期监护 对糖尿病合并妊娠者，应在孕前、孕期严格控制血糖，主要采用饮食控制及胰岛素应用。口服降糖药可通过胎盘引起胎儿严重低血糖，不宜采用。孕18～20周常规行B超检查，核对胎龄并排除胎儿畸形。以后每4周复查一次B超，监测胎儿发育情况，及时发现羊水过多。对妊娠糖尿病孕妇理想的饮食控制是既能提供维持妊娠需要热量和营养，又不引起餐后高血糖。血糖控制标准一般为空腹血糖保持在5．5mmol／L以下及餐后2h血糖在6．7mmol／L以下。孕35周应住院观察，指导孕妇自我监测胎动，加强胎心监护，尽量维持妊娠达胎儿成熟。一般认为GDM的分娩时机在38周左右。本组资料平均孕周37．57周。GDM本身并不是剖宫产的指征，但临产后体力消耗，易致酮症酸中毒，若孕妇合并酮症酸中毒，胎儿病死率明显增加。另外巨大儿易造成肩难产、产伤和胎儿死亡。因此，GDM患者剖宫产指征可适当放宽。
（编辑：张 犁）
作者单位：843400 新疆乌什，乌什县人民医院