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Significance of HbA1c test in and screening test for gestational diabetes mellitus
Zhao Bihui，Yang Weiwen，Pan Yongjian，et al.
Department of Obstetrics，The Affiliated First Hospital of SuchowUniversity，Jiangsu，Suzhou，215021.
【Abstract】 Objective Through studying459pregnantwomen，we can investigate the significance of using gly-cosylated hemoglobin A 1c （HbA 1c ）as a screening test for gestational diabetes mellitus（GDM）and of screening the women who had high risks during the first trimester of pregnancy.Methods We compared the HbA 1c test with fasting plasma glucose and50g oral glucose challenge test（GCT）in testing459pregnantwomen.and record their datum about ages，the body weigh before pregnancy，BMI before pregnancy，and the family history of GDM.Results For early detection of GDM，it was important to screen women during the first trimester pregnancy.The number of GDMwomen was higher than that of control group in ages，in the body weight before pregnancy，in BMI before pregnancy，and in the family history of GDM（p<0.05）.At the level5.15%HbA 1c showed good sensitivity95.5%and good specificity84.1%.At the level4.8mmol/L fasting plasma glucose showed bad sensitivity72.7%and specificity89%.Conclu-sion It is very important to develop a screening test that can be administered during the first trimester of pregnancy.Early detection of GDM is the eminentway to control the disease and prevent major complications.HbAlc is very possi-ble as a method for detecting GDM.
【Key words】 glycosolated hemoglobin GCT fasting plasma glucose gestational diabetes mellitus screen
妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）是指妊娠期间首次发生或识别的不同程度的糖耐量异常，但不排除妊娠前已发生糖耐量异常的病例 ［1］ 。GDM对母儿均有不良影响。目前公认的时间是24～28周，公认的方法50g口服糖负荷实验（oral glucose challenge test，GCT），在妊娠早期是否需筛查，糖化血红蛋白（hemoglobin A 1c ，HbA 1c ）是否可用于GDM筛查，一直以来存在争议。本文对2003年9月～2004年11月在我院围产期门诊登记自愿参加的459例孕妇进行糖尿病筛查，了解糖化血红蛋白（hemoglobin A 1c ，HbA 1c ）在筛查中的作用以及妊娠早期筛查的意义。
1 资料与方法
1.1 资料来源 459例来自2003年9月～2004年11月在我院围产期门诊病人，已经被诊断为糖尿病的被排除，将符合GDM诊断的22例归为GDM组，2例糖耐量受损，因病例数少，未纳入分组讨论，余35例归为正常妊娠组。正常组年龄在22～40岁之间，中位数为27岁，平均为28.04岁，经产妇39例;GDM组年龄在23～40岁之间，中位数为29.5岁，平均为30.05岁，经产妇6例。
1.2 方法 在对门诊所有初诊459例病人都进行下面3个检查:（1）50g口服糖负荷实验（oral glucose challenge test，GCT）:不管餐前餐后，一次口服50g葡萄糖粉加水200ml，1h后测肘静脉血。（2）糖化血红蛋白（HBA 1c ）:用BIO-RAD的DiaSTATTM HbA 1c 分析仪进行分析，选用大连泛邦化工技术开发有限公司进口试剂盒。（3）空腹血糖检查:血标本在禁食8～14h后早晨空腹取血2ml，用ELISA法。75g糖耐量实验（oral glucose tolerance test，OGTT）:在个体GCT≥130mg/L（7.2mmol/L）时于1～2周后进行 ［2］ 。受试前3天正常饮食，受试日上午8点空腹取肘静脉血2ml，口服75g葡萄糖粉加400ml水后1h，2h，3h分别再抽取静脉血测血糖。GDM的诊断标准为 ［3］ :两次或两次以上空腹血糖≥5.8mmol/L;或者75g OGTT四项值，空腹5.8mmol/L，1h≥10.6mmol/L，2h≥9.2mmol/L，3h≥8.1mmol/L中至少二项达到或超过标准为GDM。一项异常为糖耐量异常。参数指标包括年龄、身高、妊娠前体重、孕前体重指数（BIM=体重/身高 2 ）、糖尿病家族史。
1.3 统计学方法 筛查的标准由ROC弧线来决定，以灵敏度和特异度为主;t检验被用来比较正常组和GDM组。F检验被用来检验正常组和GDM组织之间的方差齐性，统计的水平被定为P<0.05。采用SPSS10.0软件进行统计学处理。
2 结果
2.1 妊娠妇女合并GDM 459例妊娠妇女中有22例（4.79%）为GDM，其中10例（45.45%）在24周前被诊断，其HBA 1c ≥5.2%，10例中有7例需胰岛素治疗，其HBA 1c ≥5.8%，12例（27.27%）在24周以后被诊断，1例需胰岛素治疗，剩下都是通过饮食控制的。2例糖耐量受损，饮食指导后妊娠晚期复查正常，因病例数少，未纳入分组讨论。
2.2 空腹血糖、GCT和HbA 1c 在GDM筛查中的敏感度、特异度、阴性预测值和阳性预测值 见表1。
表1 空腹血糖、GCT和HbA 1c 的敏感度、特异度、阴性预测值和阳性预测值（略）
2.3 GDM组与正常组参数指标比较 比较GDM组和正常组妊娠妇女在年龄、孕前体重、体重指数（BIM）、糖尿病家族史及新生儿体重之间有显著差异，身高无明显差异。
表2 GDM组和正常组参数的比较 （略）
3 讨论
3.1 HbA 1c 在GDM筛查中的作用 GDM在妊娠中的发生率约为1%～13.9%，常发生严重的并发症，对母儿影响较大，不良的妊娠结局与血糖水平相关，因此重视GDM的筛查与诊断非常必要。筛查措施常用的是GDM国际委员会推荐的24～28周行GCT检查，但因为过程复杂，病人不愿意接受，最近一些报道已经建议将空腹血糖或HbA 1c 的测量用在GDM的筛查中。GDM诊断目前仍是OGTT试验。妊娠妇女一个可接受的筛查方法应适应下面要求:（1）高重复性;（2）方便;（3）低消费。ReicheltD等 ［4］ 发现当空腹血糖为4.7mmol/L（84.6mg/l）时它的灵敏度为94%。Wing-Hung Tam ［5］ 等推荐空腹血糖测量作为GDM筛查代替GCT，我们的研究显示当空腹血糖为4.8mmol/L时灵敏度为72.7%，特异度为89%（见表1）与GCT相比灵敏度差，阳性预测值低，因此不太适合作为筛查。HbA 1c 是在研究异常血红蛋白的过程中发现的，在1962年提出，其主要成分被确认为HbA 1c ，HbA 1c 并非糖尿病患者所特有，在正常人血浆中也存在，血红蛋白（Hb）的糖化发生在红细胞寿命的120天内，但这120天内最近的血糖对HbA 1c 有最大的影响 ［6］ 。HbA 1c 的水平反应了取血前数天至数月的平均血糖水平。而且HbA 1c 不仅反映空腹血糖，还反映了餐后血糖的情况，它可以在一天的任何时候，不需任何的特殊准备，比GCT、OGTT、空腹血糖更方便，更易于被病人接受而倍受亲睐。Rohlfing等 ［7］ 认为HbA 1c 是一种具有高度特异性，又很方便的糖尿病筛查方法，在正常人群mean±2SD的水平上可以发现大群未发现的糖尿病人。Yuka等 ［8］ 人则认为，HbA 1c 当它值很低时，不能排除GDM，HbA 1c 仅仅是一个补充诊断，认为GCT才适合筛查。我们的研究发现，HbA 1c 为5.15%时，灵敏度为95.5%，特异性为84.1%（见表2），虽然较GCT差，它的灵敏度也较高，它向我们提示HbA 1c 的测量很可能也是一种较为实用GDM的筛查方法。Yuka等人 ［8］ 还认为当妊娠期HbA 1c 超过5.8%，不正常的糖耐量异常应被高度怀疑，需进行进一步的检查。我们的研究也显示同样的结果，当HbA 1c 为5.85%时，它的特异度高达99.3%（见表2），这说明当HbA 1c 为5.85%时，妊娠妇女已很大可能为GDM患者。HbA 1c 能否最终成为一种糖筛查的方法，还需要进行大样本的研究来证实，但本研究已显示了它作为糖筛查的一种可能性，且当其超过5.85%时，妊娠妇女极大可能为GDM患者，进一步的检查应该进行。
3.2 GDM早期筛查的意义 糖尿病家族史，年龄和肥胖是众所周知的2型糖尿病的高危因素，在目前的研究中许多学者认为GDM妊娠妇女也具有这些高危因素;因此，美国糖尿病协会认为 ［9］ GDM的发生与妊娠妇女具有一系列的高危因素，如明显肥胖、糖尿病家族史、尿糖阳性有关，建议对他们在早孕期就应进行筛查，如果阴性，在24～28周时再次进行筛查。我们的研究也显示，GDM组与正常妊娠组相比在年龄、孕前体重、体重指数（BMI）和糖尿病家族史均有显著意义（P<0.05）（见表2），这进一步证实肥胖、高龄、有糖尿病家族史是GDM的危险因素，在早孕时，重视这些具有高危因素的妊娠妇女，及早进行筛查是很有必要的。Yuka等人还认为 ［8］ ，虽然胰岛素抵抗通常出现在24周以后，但是2型糖尿病在全球范围内的增加，如果在24周筛查，就可能使得糖尿病孕妇在孕早期被忽略而未被诊断，因此主张在早孕期即进行GDM的筛查，以近早发现，及时治疗。我们的研究中，10例GDM患者就是在24周前筛查时就被发现，占全部被发现的GDM病人的45.45%，其HbA 1c ≥5.2%。这也说明GDM的部分病人在孕早期就可能被发现，而且这10例中有7例需胰岛素治疗，其HbA 1c ≥5.8%，而其余12例在24周以后发现的，只有1例需胰岛素治疗，剩下都是通过饮食控制的，因为HbA 1c 的水平反应了取血前数天至数月的平均血糖水平，这是否也提示我们随着2型糖尿病在全球的增加和孕妇年龄的增大，部分隐性糖尿病和轻型糖尿病已存在于孕龄妇女中，早期筛查，及时发现这部分病人，对GDM孕妇的治疗和预后很有帮助。
总之，GDM的筛查是只有GCT一种方法可选，还是HBA 1c 也是一种可选的方法，虽然本研究已充分显示了这种可能性，最终证实还需大样本的研究;但对那些孕期HbA 1c 高，尤其>5.85%时，进一步的检查一定要进行。
参考文献
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3 乐杰，谢幸，丰有吉.妇产科学.第六版.北京:人民卫生出版社，2004，160.
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7 Rohlfing C L，Little R R，Wiedmeyer H M，et al.Use of GHb（HbA1c ）in screening for undiagnosed diabetes in the U.S.population［J］ .Dia-betes Care，2000，23（2）:187-19.
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9 American Diabetes Association.Gestaional diabetes mellitus.Diabetes Care，2000，25（Suppl.1）:94-96.
作者单位:215021江苏苏州大学附属第一医院妇产科