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【摘要】 目的 探讨垂直骶管阻滞麻醉在肛门会阴部手术中的操作应用效果。方法 采用垂直骶管阻滞麻醉。结果 麻醉完全330例，占86.8%;麻醉有效不完全20例，占5.3%;不能耐受需配合局麻药完成手术者18例，占4.7%;麻醉无效12例，占4.2%。380例患者总有效率95.8%。结论 垂直骶管阻滞麻醉与其他麻醉相比，具有明显的优越性，用药量少，毒性反应低，止痛效果佳，止痛时间长，术后并发症少，安全可靠，简便易行。
【关键词】 垂直骶管阻滞麻醉;肛门会阴部手术;操作;效果
Application of the vertical sacral hiatus anesthesia in the surgical operation of the anal and perineal parts
ZUO Yun-ling.The General Hospital of Yongmei Group, Henan 476600,China
【Abstract】 Objective To summarize the clinical experiences and evaluate the therapeutic efficacy of the vertical sacral hiatus anesthesia in the surgical operation of the anal and perineal parts.Methods Three hundred and eighty cases received such treatment.Results The vertical sacral hiatus anesthesia had such advantages as less drug dosage, anodyne effects lasting longer, less toxic reaction and less complication during and after the operation.Conclusion It is safe and reliable and simple in manipulation.
【Key words】 vertical sacral hiatus anesthesia; anal and perineal parts operation; operate; effect
自2003年以来，我院在肛门会阴部手术中应用垂直骶管阻滞麻醉手术380例，取得满意疗效。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组380例，其中男200例，女180例;年龄6个月～83岁;病程3天～30年;伴有内外痔、肛裂、肛瘘、肛乳头肥大及尖锐湿疣等多种肛门疾病者270例，包皮过长，包茎，包皮嵌顿，睾丸鞘膜积液等阴囊阴茎手术者90例，其他(直肠，会阴部)20例。
1.2 垂直骶管麻醉的解剖基础 垂直骶管阻滞麻醉属于椎管内麻醉的一种。椎管内麻醉包括蛛网膜下腔阻滞麻醉、硬膜外腔阻滞麻醉、骶管阻滞麻醉、蛛网膜下腔与硬膜外腔联合阻滞麻醉。骶管阻滞麻醉又分垂直及斜向上两种操作方法。
椎管内有脊髓和包裹脊髓的三层被膜。脊髓下端成人一般终止于L1锥体下缘或L2上缘;儿童终止位置较低，新生儿在L3下缘，以后随年龄的增长而逐渐上移。脊髓的被膜自内向外为软膜、蛛网膜和硬脊膜。软膜与蛛网膜之间的腔隙为蛛网膜下腔，上与脑蛛网膜下腔沟通，下端止于S2水平(S2的骨性标志是髂后上嵴连线)，内有脑脊液。在此水平，硬脊膜和蛛网膜封闭而成硬膜囊。 硬脊膜与椎管内壁(黄韧带和骨膜)之间的腔隙为硬膜外腔，尾端止于骶裂孔。骶管腔是硬膜外腔的一部分，是硬膜外腔的最低处，与腰段硬膜外腔相通。骶管下端终止于骶裂孔，骶裂孔呈V或U形，上有骶尾韧带覆盖，两旁各有一豆大骨性突起，称为骶角。骶裂孔和骶角是骶管穿孔定位时的重要解剖标志[1]。蛛网膜下腔最下端至骶裂孔的平均距离为47cm，故作骶管穿刺时进针不能太深，以免误入蛛网膜下腔。由于骶管的变异很多，有的骶裂孔呈线状或闭合，触之平板状，有可能穿刺困难或麻醉失败。所以简化骶管麻醉因为是垂直进针，理论上不会误入蛛网膜下腔。
1.3 垂直骶管阻滞麻醉的适应证 骶管是骶骨内的椎管腔，在此腔内注入局麻药所产生的麻醉称骶管阻滞麻醉，是硬膜外阻滞的一种，适用于直肠、肛门和会阴部手术。适用于老人、成人、小儿。
1.4 垂直骶管阻滞麻醉穿刺术 病人取左侧卧位，腰背向后弓曲，屈膝关节向腹部靠拢。穿刺前先触及尾骨尖端，在沿中线向头方向约3～4cm出可触摸到一个V或U形凹陷。其两旁各有一豆大骨质隆起的骶角，此凹陷即骶裂孔[2]。肥胖者触摸骶裂孔困难时，先触摸两髂后上棘，两髂后上棘与骶裂孔呈等腰三角形，两髂后上棘作底边上的两底角，在尾骨尖上方触摸骶裂孔作等腰三角形的顶点(一般情况接近等边三角形，上下滑动)，可帮助诊断。
在骶裂孔中心用抽有药液的带有6～7号针头的普通一次性塑料针管，垂直快速刺过皮肤，再慢慢刺过覆盖骶裂孔的骶尾韧带。当穿透骶尾韧带时，有阻力突然消失的落空感，即可进入骶管腔。若未感到落空感时，针尖已遇骨质，稍微退针或不退针，回抽无血和脑脊液，试验推药无阻力，或阻力感较弱时，已达骶管腔。进针深度0.5～5.0cm不等，一般1～3cm。
穿刺成功后，回抽无血和脑脊液转动针头使针尖斜面即针头有数字符号的一面转向尾骨尖方向，注入局麻药，如推药困难，可针尖斜面转向头部，注射时有酸、痛、胀感觉，注药后无局部皮下肿胀。注药时间不得少于10min。
1.5 常用局麻药 骶管阻滞麻醉可用1.5%利多卡因或0.5%布比卡因(均加适量肾上腺素)，成人用药量一般为15～20ml。笔者在临床中用2%利多卡因10ml,0.75%布比卡因5ml,加肾上腺素一滴，配成混合液15ml。
先注入试验量5.0ml，观察5min。若会阴部有麻木感及感觉消退感，无腰麻迹象等不良反应。在回抽无血液及脑脊液，将余10ml注入。肛门部位手术观察15min，阴囊阴茎手术观察30min，麻醉完全。肛门会阴部手术，注药一般不超过20ml，以免发生毒性反应。
儿童麻醉时需配合全身麻醉，全麻药物(氯胺酮)和骶麻药物(利多卡因，4mg/kg)均取最小量即可达到镇静、镇痛、肌松目的。对于需手术治疗而不合作的小儿，不失为一种简单、有效、安全的麻醉方法。
2 结果
麻醉完全330例，占总人数的86.8%。麻醉有效但不完全，能耐受不需配合局麻药完成手术者20例，占总人数的5.3%。不能耐受需配合局麻药完成手术者18例，占总人数的4.7%。麻醉无效者12例，占总人数的4.2%。总有效率95.8%。
3 讨论
理想的麻醉首先要具备安全、易行、满足手术要求。全麻、硬膜外麻醉、腰麻和鞍麻都可满足手术的需要。但全身麻醉需要条件较高，须由麻醉师掌握，术后恢复慢，需监测生命体征，硬膜外麻醉、腰麻和鞍麻相对容易操作，但仍存在上述问题。局部浸润麻醉需多点注射，病人痛苦大，且镇痛不全，作用时间短，但容易掌握，是应用最广泛的一种方法，此种麻醉要使括约肌充分松弛并达到手术要求，药量势必加大，但肛周血液循环丰富，易出现毒性反应，导致尿潴留，对肛周感染性疾病很可能招致感染进一步扩散，且术后止痛时间短[2]。垂直骶管麻醉是在骶管麻醉的基础上进行的优化，首先从药物配比浓度及用量上改进，利多卡因与布比卡因有互相稀释之功效，又能达到有效浸润浓度，使药量明显减少，肾上腺素的加入既降低了毒性反应，又延长了麻醉时间。此麻醉方法既不会造成全脊麻也不会导致神经损伤，因骶裂孔内血管相对较少，较细，从而减少了麻药的入血几率，对基本生理功能没有影响或影响甚小[2]。垂直骶管阻滞麻醉与其他麻醉相比具有明显的优点，与肛门局部浸润麻醉相比，具有痛苦小、疗效好、松弛比较完全、范围广泛，不易发生毒性反应(用量小)。与蛛网膜下腔或鞍区麻醉相比，没有发生全脊椎麻醉的危险，相对安全性大。垂直骶管阻滞麻醉操作简便、安全、有效，无需专门麻醉师，可由手术医师直接掌握。缺点是：骶管内有丰富的静脉丛，穿刺时刺入血管或吸收过快，可发生毒性反应。术后尿潴留多见。如病人骶管畸形，穿刺点感染、穿刺困难或回抽有血液者，可改用局部麻醉、鞍区麻醉或硬膜外阻滞麻醉。老人、小儿肛肠疾病手术治疗时，由于对麻醉药物耐受性差，麻醉中易出现呼吸循环功能紊乱等情况。由于小儿不配合治疗，常需配合全身麻醉，全身麻醉加骶管麻醉时，全麻药物和骶麻药物均取最小量，即可达到镇静、镇痛、肌松目的[3]。
骶管裂孔中医称为腰俞穴，腰俞穴为奇经八脉中督脉经的腧穴，在此穴内注射麻醉药物，可取得肛管会阴部良好的麻醉效果，其机理除麻醉药物阻滞神经外，因针刺和穴位注射可以兴奋多种感受器，产生针感信号，通过不同途径到达脊髓和脑，产生诱发电位，这种诱发电位可以有明显的抑制作用。针刺信号进入中枢后可以激发多种神经元的活动，释放出多种神经介质，其中有止痛作用的5-羟色胺、内源性吗啡样物质的释放起到了镇痛作用。穴位注射通过药物的缓解释放还可以持续延长麻醉时间[4]。
【参考文献】
1 吴在德.外科学,第7版.北京：人民卫生出版社，2008，91-97.
2 付彦春，刘克辉.肛肠科手术5种麻醉方法的对比研究.中国肛肠病杂志，2006，26(4)：43-44.
3 杨冬云，彭德.全身麻醉复合骶管麻醉在小儿肛肠手术中的应用.中国肛肠病杂志,2007，27(2)：49.
4 谷云飞.腰俞穴麻醉在痔上黏膜环形切除钉合术中的应用.中国肛肠病杂志，2007，27(1)：40.
作者单位：476600 河南永城，永城市永煤集团总医院