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【关键词】 中孕期 宫颈妊娠
宫颈妊娠是指受精卵着床和发育在宫颈管内者，发病率约1：18000［1］。近年来宫颈妊娠的发病率有所提高，多见于经产妇，由于受精卵着床于以纤维组织为主的宫颈部，故妊娠一般很少维持至20周。现就我站2008年11月收治1例中期妊娠引产失败后行剖腹取胎术中发现为宫颈妊娠的特殊而罕见的病例报告如下。
1 病历摘要
患者，44岁，平素月经不规律，末次月经不详，停经后无早孕反应，无腹痛，无阴道流血，因自觉胎动，B超检查为中孕，于2008年11月11日要求引产收入站。患者月经初潮16岁，月经周期1～2d/30～35d，经量少，无痛经，33岁结婚，G5P1，顺产1胎，人流3胎，否认异常孕产史，既往无高血压、心脏病及肝炎、结核病史，否认肿瘤家庭史。妇检：外阴已产式，阴道畅，宫颈轻度糜烂，重度肥大，宫底脐下一指，双附件未及异常，B超示中孕，单活胎（孕20周左右）；血常规：Hb 123g/L，WBC 8.6×109/L，RBC 3.37×1012/L，PLT 165×109/L，BT 2′，CT 4′，BG“AB”型；尿常规：白细胞（+）,血、肝、肾功能各项值均正常，乙肝表面抗原阴性。于2008年11月11日时行羊膜穿刺注入利凡诺液100mg，注药后72h仅感轻微下腹坠胀，无宫缩。于2008年11月14日行第2次羊膜穿刺术，再次注入利凡诺液100mg，并给予抗生素预防感染，第二次注药72h后患者仍无阵发性宫缩，只感轻微下腹坠胀，阴道少许血性分泌物，无畏寒、发热。复查B超示死胎。阴道内诊：阴道畅，少量血性分泌物，后穹隆饱满，宫颈管软，外口松，宫颈口容一指。两次羊膜腔利凡诺引产失败后改口服米非司酮配伍米索前列醇药物引产，于2008年11月18日8Am口服米非司酮片75mg，2次/d×2天，第三天（11月20日）8Am口服米索前列醇片600μg，2h后加服米索前列醇片600μg，患者仍无宫缩，12h后阴道后穹隆塞米索前列醇片600μg，患者诉下腹坠胀痛加重，无阵发性宫缩，并给予催产素10U静滴调速，严密观察仍无规则性宫缩，阴道少量出血。患者出现发热，查体温38.3℃，心肺听诊无异常，宫底脐下一指，无压痛，阴道内少量暗红色血凝块，宫颈管软，宫颈口容一指松，后穹隆膨大饱满。复查血常规：Hb 110g/L，WBC 10.8×109/L，RBC 3.17×1012/L，PLT 195×109/L。加强抗生素应用抗感染治疗，严密观察体温变化，加速静滴催产素，仍无正规宫缩。于11月21日11Am行剖腹取胎术，术中见子宫稍大，较软，被挤压至上腹部右侧，宫颈管增粗膨大如桶状，偏左侧后壁，宫颈管壁薄、软，术中分离膀胱反折腹膜，下推膀胱4～5cm，再横行切开宫颈膨隆处，刺破羊膜囊，羊水呈深绿色，吸尽羊水，取出胎儿，胎儿约孕4+大小，已坏死呈暗灰色，胎盘组织紧 密附着宫颈，胎盘位于子宫血管进入子宫前后腹膜反折水平以下，胎盘粘连紧，手取胎盘不完整，卵圆钳钳夹胎盘，宫体与宫颈相连处组织菲薄，欲似断裂，术中出血多，遂行全子宫切除，术中输血800ml，手术难度较大，术后病检为宫颈妊娠，术后大剂量抗生素及补液对症支持治疗，痊愈出院。
2 讨论
此病例系中期妊娠要求引产入站，患者无任何宫颈妊娠的表现，是在引产失败后行剖腹取胎术中诊断为宫颈妊娠，应引起临床医师重视。妇检不仔细，未能发现宫颈妊娠的临床特征。如发现宫颈膨大而软，呈蓝色，宫颈外口扩张边缘很薄，内口关闭［2］，宫颈大于宫体呈葫芦状，应想到宫颈妊娠的可能。患者引产前B超报告中孕，引产失败后再次B超报告死胎。B超只大致检查了胎儿大小及胎盘情况，此病人子宫被增大的胎儿挤压至上腹部右侧，B超医生把增大的宫颈误认为妊娠宫体。B超是宫颈妊娠的重要辅助检查，如提示宫颈管膨胀，颈管内有胚胎组织，内口闭合，宫腔空虚，则有助于宫颈妊娠的诊断。彩色多普勒超声具有重要价值，胚囊着床部位的宫颈肌层内可见丰富血供，宫颈内口关闭。要提高检查水平，提高B超检查的准确率，结合病史及妇科检查宫颈宫体的特殊性，可以提高早期诊断率，为治疗成功创造机会。术前误诊率较高，分析其原因为医护人员对宫颈妊娠的认识度和重视度不够。第一次妇科检查质量准确性不高，与术后有明显的差异，把增大的宫颈误认为妊娠宫体。
结论： 宫颈妊娠的发生与多次流产刮宫有关，宫颈妊娠的早期诊断率较低。一些医生对本病特有的临床表现和宫颈局部的特征认识不足，很少想到本病而误诊，破裂后出血较多，病情凶险。应加强妇女保健，减少流产次数，可以降低宫颈妊娠的发生，开展对宫颈妊娠的健康宣教，使患者了解和掌握有关疾病知识，提高自我保健意识和能力，医务人员对宫颈妊娠应高度重视，及早诊断和积极治疗，提高生活质量，降低孕产妇的死亡率。
【参考文献】
1 乐杰.妇产科学，第6版.北京：人民卫生出版社，2004，117.
2 杨仙卿.宫颈妊娠的B型超声诊断.中国超声医学杂志，1998，14（6）：64-65.