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【关键词】 寰枢椎椎弓根螺丝钉固定 Jefferson骨折 齿状突骨折 围手术期 护理
状突骨折是枢椎最常见的损伤，占全部颈椎骨折的8%～15%。随着现代交通及建筑业的高速发展，Jefferson骨折合并齿状突骨折的严重创伤越发常见，处理不当可导致寰枢椎脱位，颈脊髓损伤造成瘫痪甚至危及患者生命。以往采用治疗枕颈融合术的方法，完全牺牲上颈椎的活动而换取颈椎的稳定性且并发症较多。随着对上颈椎解剖的深入研究及置钉技术的不断提高，上颈椎椎弓根螺钉固定术逐渐应用于临床[1]。2002年12月-2006年6月我科采用寰枢椎椎弓根螺钉固定技术治疗Jefferson骨折合并齿状突骨折患者9例，在为齿状突骨折患者提供了坚强的内固定的基础上配合一系列行之有效的护理，术后效果好,恢复快。现将护理体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组男7例，女2例，年龄23～58岁，平均39.6岁;均有明确外伤史，受伤原因：坠落伤3例，交通事故伤2例，摔伤4例。受伤至就诊时间2h～30天，平均6天。均有枕颈区酸痛，活动受限，不同程度上肢麻木无力、皮肤刺痛感，2例伴有喝水、进食有哽阻感，3例合并下肢麻木及肌力下降。术前神经功能按JOA评分为8～15分，平均10.9分，齿状突骨折按Anderson-D’Alonzo分型，其中Ⅱ型8例，浅Ⅲ型1例。
1.2 临床表现 所有患者均表现为颈肩部疼痛，颈椎活动受限。8例四肢肌力0级，皮肤浅感觉完全消失，大小便障碍。24例双上肢肌力正常，双下肢肌力2～3级,皮肤浅感觉减退，小便障碍，四肢腱反射活跃或亢进,髌踝阵挛阳性，Hoffman征、Babins-ki征阳性。8例四肢肌力正常，皮肤浅感觉正常，大小便正常。
1.3 手术方法 患者俯卧位，取颈后正中切口，常规自枕外隆突至颈4棘突作切口，显露寰枢椎后方结构，确定寰枢椎椎弓根螺钉的进针点及进针方向：采用马向阳等定位方法[1]，即位于枢椎下关节突中点的延长线距寰椎后弓上缘3mm处，螺钉内倾10°上倾5°;枢椎椎弓根螺钉的进针点位于其侧块中点内上2mm，在显露其椎弓的内上缘后直视下进针，螺钉内倾25°上倾25°，将寰枢椎两侧椎弓根内置入细克氏针作为定位导针，经线确认后，用手钻钻孔、攻丝，分别于寰椎拧入2枚直径3mm，长24～28mm螺钉;枢椎拧入2枚直径3mm，长26～30mm螺钉，再分别于两侧钉尾连接合适长度的预弯接近颈椎正常弧度的连接杆，并锁紧。
2 结果
本组解剖复位7例，1例骨折的齿状突仍轻度前屈，1例寰椎前弓骨折复位欠佳。随访6～24个月，平均15个月，术前梗阻感均消失 ，其他神经症状均不同程度改善。术后1年时，JOA评分为13～17分，平均15.9分，改善率65.8%～93.8%，平均为85.3%;颈椎旋转活动度受限，旋转范围为50°～130°，平均95°，屈伸活动无明显受限。
3 护理
3.1 术前护理
3.1.1 牵引护理 颈椎骨折后，由于寰枢椎处于不稳定状态，导致局部异常活动而引起颈髓受损。为保持颈部的稳定，常用的方式为颅骨牵引及枕颌吊带牵引，后者主要用于小儿病例，重量以1.5～2kg为宜。入院后配合医生完成颅骨牵引术，牵引重量约为4～6 kg;牵引后定时床边摄片观察骨折线对位情况，以对牵引的重量及方向作出相应调整，使移位的齿状突及早复位，并维持于良好的位置。保持局部无菌，防止牵引针眼发生感染(医生每日给予更换针眼敷料2次/d)，术前牵引时间一般为2周左右;加强皮肤护理;常规水垫或海绵保护，定时翻身拍背、按摩受压处及骨突处皮肤、定时协助患者调整肢体，取舒适卧位，并注意牵引重量及患者体位，根据患者体位及症状及时调整牵引重量[2]。
3.1.2 呼吸道护理 上颈部手术者做好呼吸道准备不但有利于预防感染，而且能增加患者术后的舒适感。吸烟者应劝其戒烟,有气管炎者应积极治疗，冬天应注意保暖，预防上呼吸道感染。指导患者练习深呼吸、有效咳嗽和咳痰训练，以适应术中牵拉及预防梗阻的发生。
3.1.3 术前宣教 介绍术前备皮、皮试、术前针作用、卫生处置、术前禁食、禁水，并教会深呼吸、有效咳嗽、扩胸运动，以预防术后并发症的发生。
3.1.4 心理护理 患者因伤势突然，病情严重，手术风险大，有明显的恐惧心理与紧张情绪，护士应与其沟通;请主管医生为患者讲解手术过程及方法;做好家属的思想工作;建立起和谐的护患关系，减少患者与家属对手术的恐惧感，增强患者及家属战胜疾病的信心。
3.2 术后护理
3.2.1 体位护理 全麻清醒后，颈部两侧给予沙袋固定，保持颈部自动，并避免头颈部过度后伸、前屈及旋转等， 严密观察体温、脉搏、血压、呼吸及面色、术区敷料等情况，持续心电监护、每小时记录1次。搬运及翻身时注意保持头、颈部及身体成一轴线;术后第3天可佩戴颈托取半卧位，术后7天可在颈托保护下下床活动。
3.2.2 保持呼吸道通畅 术后常规持续低流量吸氧，密切观察呼吸情况及血氧饱和度，床边应备气切包、吸引器等，如出现呼吸困难，应及时通知医生，根据情况采取相应的措施，必要时可拆开伤口或行气管切开[3]。鼓励患者行深呼吸及有效咳嗽练习，促进排痰;对于痰液粘稠及膈肌无力者，遵医嘱给予沐舒坦或地塞米松、庆大霉素、糜蛋白酶雾化吸入，3次/d;注意及时清除口腔、咽喉部痰液。
3.2.3 术区血肿 由于结扎血管的线头脱落、椎体创面渗血、骨质创面渗血及血管丰富的颈长肌受损引起[4]，常在术后12h内出现，严重者可因压迫气管导致死亡;因此应加强术后观察与护理，保持切口引流畅通，观察记录引流液的量及性状，经常不定时挤压引流管，翻身时防止受压、扭曲。加强巡视，对有“憋气”及“伤口压迫感”者，需观察术区敷料、呼吸、血氧饱和度情况。若怀疑血肿，应立即手术探查清除血肿。
3.2.4 疼痛护理 术后1～3天对疼痛较敏感，一般第1天最为严重，可在手术室给予置管针处连接镇痛泵缓慢静脉滴入或遵医嘱给予氢溴高乌钾素16mg静脉滴入、去痛片365mg口服，以后逐渐缓解;3天后可明显减轻，此期采用聊天、听音乐、看电视、看书、按摩周围组织等方法转移注意力。术后几周内往往有烧灼痛症状，但会逐渐减轻。
3.2.5 皮肤护理 术后因卧位、疼痛及麻醉的作用，再加上抵抗力下降，因此发生压疮的可能性大，我们常规予垫海绵垫或水垫保护，术后2～4h轴线翻身叩拍，翻身后置肢体于功能位防止畸形及足下垂等并发症发生，并每天早晚温水擦身1次;保持床褥平整、干燥，注意加强营养。
3.2.6 饮食护理 因高位脊柱损伤或术后出现咽痛、吞咽困难，这是由于手术拉钩对食管造成了一定损伤，因此手术当天禁食，术后第1天可进食全流质，拔除引流管后可进食半流质，术后半月进食普通食物;指导其家属给予少量多餐并加强高蛋白、高钙的流质或半流质营养摄入，以增强体质。
3.2.7 康复功能锻炼 根据术后患者肢体肌力、感觉、运动的改善情况，教会并指导患者及家属做好被动、主动四肢各关节活动及扩胸运动、有效咳嗽、深呼吸-近心端肌肉按摩，防止肢体静脉血栓形成，每天至少做2次各关节全方位活动，并且要循序渐进，逐渐增加活动次数、程度。锻炼手指的握持、支撑、叩击功能，由夹捏、三指捏、五指抓等完成[5]。
3.2.8 出院康复指导 贯穿住院健康宣教内容概况，指导患者出院后行为具有相当重要的意义，给患者讲清基本病情、注意事项、主动、被动活动的重要性与持久性及加强营养的摄入，减少并发症;遵医嘱定期来院拍片复查。
总之，对寰枢椎椎弓根螺丝钉固定治疗Jefferson骨折合并齿状突骨折的有效护理，护士在护理工作中要有敏锐的观察力、精湛的操作技术和高度的责任感，做好围术期的护理，确保了上颈椎患者的护理质量，减少了术后并发症的发生，有效提高临床治愈率。
【参考文献】
1 陈卫,丁真奇,康两奇,等.寰枢椎椎弓根螺钉固定治疗Jefferson骨折合并齿状突骨折.中国脊柱脊髓杂志，2008，18(1)：50-54.
2 曹露,周卓林.齿状突骨折前路空心螺钉固定术围手术期护理.现代护理，2008，12(18)：1705-1706.
3 陈桂丹.椎间盘镜下中空螺丝钉内固定治疗齿状突骨折的护理.现代护理，2007，13(3)：731-732.
4 王晓飞,应海珍.中空螺钉内固定治疗齿状突骨折患者的护理.中华护理杂志，2001，10(36)：745-746.
5 熊晓曦,杨世香,彭江.应用APOFIX治疗齿状突骨折并寰枢椎脱位围术期及康复护理.护士进修杂志，2007，8(22)：1508-1509.