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1 病历摘要
患者，男，4岁。于1994年10月9日20点急诊入院，由于入院前4h从四轮车上摔在地上的过程中并将左侧枕部撞于四轮车牵引上，伤后当即昏迷，无清醒期，可见左侧头部软组织肿胀范围超鹅卵，大、小便失禁、抽搐、无呕吐。急到乡卫生院静滴250ml甘露醇的同时，患者开始出现频繁呕吐，而急来我院急诊以脑外伤收入院。查体主要体征:T37.0℃，P160次/min，R28次/min。一般状态好，发育正常，营养良，中度昏迷，查体不合作，头无畸型，五官端正，左后枕部软组织肿胀区8.0cm×5.0cm，左侧瞳孔散大直径0.9cm，光反应消失，右侧瞳孔散大直径0.3cm，光反应存在。外耳道及外鼻道无血性分泌物，右眼裂闭合不严密，口角无偏斜，右侧颜面肌纹消失。鼻唇沟变浅。神经系统检查:眼轮肌反射高进，右膝腱反射消失，右侧提睾反射消失，右侧肢瘫，肌力0级。颅骨正位片报告:右颞部颅骨骨折，CT报告:气颅症，左侧硬膜下积液冠状缝分离，顶骨骨折。白求恩医科大学CT片会诊补充诊断:脑干损伤，左枕叶脑挫裂伤。临床确诊:闭合性脑挫裂伤，多发性颅骨骨折，原发性脑干损伤。临床治疗过程记录:入院第二天体温持续高热39.0℃以上，呼吸40次/min，经过呼吸中枢兴奋剂、强化剂、退热药物的应用配合物理降温共20天，心率、呼吸、体温恢复正常并且平稳，共住院43天，痊愈出院。在治疗过程中又合并消化道应激性溃疡，黑便一周，配合用药溃疡得到控制，出院时患儿可用左手自行进食，右侧肢瘫明显恢复，肌力已达Ⅲ级。治疗用药:抗心衰每日毒毛K0.125mg，总量2625g，抗呼吸衰竭每日用可拉明0.7g总量10.125g。抗高颅压治疗:脑干水肿及脑水肿用甘露醇125ml每日3次静滴，总量3750ml，复方甘油每日1次500ml静滴，总量2500ml，速尿每日一次40mg，总量800mg。抗炎:先锋霉素Ⅴ每日3.0g，总量99g，甲硝唑每次125ml，每日250ml，总量7500ml，抗中枢性高热:地塞米松每日20mg，总量400mg，配合冰镇并酒精擦浴。治疗应激性溃疡每日甲氰咪胍0.2g，总量4.0g，营养神经、营养脑细胞治疗:大量应用三磷酸腺苷、辅酶A、胞二磷胆碱、维生素C。
2 讨论
脑干损伤患者病情危重变化快，通过治疗体会到有如下几点为救治成功的关键:（1）抗感染:看白细胞计数、综合体温变化确定消炎药物的档次和联合应用抗生素的种类。主要是控制原发灶感染，防止脑内脓肿形成。其次是防止合并其他感染，如肺感染、尿路感染等。（2）给予呼吸中枢兴奋剂:看呼吸频率确定给可拉明的剂量，脑干损伤造成病灶肿胀出血，同时有脑挫裂伤并有脑水肿又压迫脑干造成呼吸衰竭，一定要给予呼吸中枢兴奋剂，防止呼吸衰竭。（3）抗中枢性高热:看体温持续波动范围确定解热药剂量，因脑干损伤体温调节中枢失控，尽量物理降温必要时给予退热药物。（4）抗强直样抽搐:看抽搐的程度、持续时间来决定给镇静药物剂量次数，脑干损伤出现大脑强直样抽搐，如不及时控制可出现呼吸停止。（5）抗心衰:看心率确定毒毛用量，中枢性高热引起体温增高，心率急剧增快，持续下去导致心力衰竭。（6）抗肾衰:看尿量决定利尿药的剂量，大量应用甘露醇容易导致肾功能衰竭，所以要配合速尿，复方甘油交替使用，避免造成急性肾功能衰竭。（7）及时纠正酸中毒补足液量及电解质:看病人脱水程度补足生理需要量，看血中电解质的多少确定输液成份和补充电解质量。（8）保持呼吸道畅通:看口唇颜色和肺部呼吸音确定吸痰次数及抽吸时间，脑干损伤患者呼吸受抑制，气管内痰液堆积，严重影响呼吸道畅通同时又继发呼吸道及肺感染。所以，保持呼吸道畅通是防止肺感染很关键的环节。（9）通过鼻饲给药、给食物、肠内营养或静脉高营养:看病人消耗程度确定鼻饲成份及鼻饲量。患者一般长时间不能进食出现不同程度的消耗，又没有进食能力，再加之大量脱水单纯补液到后期不能完成体内营养的需求，造成营养不良，死于营养衰竭。我们通过鼻饲向胃肠输入蛋白质、脂肪、电解质、碳水化合物、果汁、维生素等，如:肉泥、果泥、菜泥、鸡、鱼、
肉、蛋汤，混合饲入或单一饲入，使消化道获得最佳的肠内营养支持。随访:患者出院10年，现已14岁，每年随访一次，右下肢运动迟缓，但逐年改善可自行行走，左侧瞳孔依然散大到边缘，光反应完全消失，视力:0.8，智力如常，出院第二年于6岁时出现外伤性癫痫，服用扑痫酮治愈。
作者单位:130400吉林省榆树市医院创伤外科