脑干肿瘤的三维适形放射治疗临床观察

　　【摘要】 目的  分析20例脑干肿瘤三维适形放射治疗的初步结果。 方法  2000年10月～2002年11月采用三维适形放射治疗脑干肿瘤20例，成人剂量56～64Gy/6～7周，儿童剂量50～56Gy/5.5～6周。 结果  放疗后症状、体征改善18例，1年生存率85%，2年生存率55%，3年生存率30.94%。 结论  三维适形放射治疗是脑干肿瘤治疗的一个探索方向。患者预后与多因素有关。

    The treatment for20brain stem tumor cases with three-dimensional

    conformal radiation therapy  Chen Gang，Du Shisuo，Wu Zheng

    Department of Radiation Therapy of Zhongshan Hospital，Shanghai200051.
   
    【Abstract】 Objective To analyze the initial treatment result of20brain stem tumor cases with three-di-mensional conformal radiation therapy.Methods 20patients with brain stem tumor between October2000and November2002were treated with three-dimensional conformal radiation therapy.The dose to the adult was56-64Gy/6-7w，and that to the children50-56Gy/5.5-6w.Results The symptoms and signs of18pastients were improved after the radiation therapy with one-year survival rate85%and two-year survival rate55%，three-year survival rate30.94%.Conclusion Three-dimensional conformal radiation therapy is still a subject in the area of brain stem neoplasm treatment，but the prognosis is dependent on several factors.

    【Key words】 brain stem tumor three-dimensional conformal radiation therapy

    脑干肿瘤因其生长部位特殊，手术危险性很大，甚至活检也有危险性，故放射治疗是其主要的治疗手段。我科2000年10月～2002年11月采用三维适形放射治疗脑干肿瘤20例，现报告如下。

    1 资料与方法

    1.1 一般资料 本组共20例，男11例，女9例。年龄最小6岁，最大39岁，平均年龄23.4岁。其中12岁以下6例。1.2 生长部位 中脑2例，中脑-桥脑6例，桥脑5例，桥脑-延髓4例，延髓（累及颈髓）3例。肿瘤最大为4.1cm×3.1cm×3cm，最小1.2cm×1cm×1.2cm。以上病例均经脑CT/MRI证实。

    1.3 病理类型 4例患者有病理报告，其中脑胶质瘤1～2级1例，脑胶质瘤2～3级3例。其余患者均无病理。1.4 发病就诊时间 最短为3周，最长为25个月。

    1.5 症状和体征 有颅神经症状者18例，表现为:眼球活动受限，声嘶，呛咳，构音不清，伸舌偏斜，面瘫等。有头痛，恶心、呕吐者12例。

    1.6 既往治疗 以上患者除5例行病理活检外（4例有病理结果），其他患者均未行任何治疗。

    1.7 治疗方法 所有患者均行脑干肿瘤局部三维适形放射治疗。（1）患者枕专用头架，热成形面膜固定头部，标出三维坐标。（2）定位CT扫描:扫描范围包括头顶部至上颈部。扫描层厚为0.5cm。（3）扫描图像及数据直接传入CMS三维适形放射治疗计划系统。（4）照射范围为CT图
像同时参考MRI片（每名患者均已行MRI检查）上可见的大体肿瘤（GTV）及其GTV周围1.5cm的正常组织，有2名以上医生在每层CT图像上确认后输入。所有计划都采用非共面固定照射野照射。照射野的形状通过射野方向观（BEV）设计，采用多叶光栅（MLC）技术。用剂量体积直方图（DVH），等剂量线图，二维等剂量线综合评价确定治疗计划。（5）照射剂量:医科达直线加速器，成人8MV-X D  T :56～64Gy/6～7周。其中超过60Gy者均为症状改善明显且肿瘤体积较小者。儿童8MV-X D  T :50～56Gy/5.5～6周。每日剂量1.8～2.0Gy。（6）照射期间，所有患者均同时应用20%甘露醇及地塞米松脱水治疗。

    1.8 统计学方法 使用SPSS11.5统计软件包进行统计分析，Kaplan-Meier法计算生存率并绘制生存曲线，各组间生存率差异的显著性采用Logrank检验。

    2 结果

    所有20例患者均顺利完成放射治疗。照射期间2例患者出现颅压增高症状，但均不严重，对症处理后症状缓解。

    2.1 近期疗效 治疗后3个月内，症状和体征缓解者18例（90%）。其中疗前伴颅神经症状的有缓解者16/18例，头痛呕吐有缓解者10/12例。3个月后CT/MRI复查，肿瘤缩小者6例，其中达到PR者3例。

    2.2 远期疗效 所有患者复诊和通电随访至今。1年生存率85%，2年生存率55%，3年生存率30.94%。死亡9例患者中，均为局部复发未控，未发现有远处转移。见图1，表1。

    图1 生存曲线图

    表1 预后多因素分析（略）

    3 讨论

    脑干肿瘤占颅内肿瘤的1.4%，一般多见于儿童，男性多于女性，病理上以胶质瘤多见 ［1］ 。由于脑干的特殊解剖部位和生理功能，脑干肿瘤的手术切除风险很大，甚至活检也有一定的危险性。当前随着外科技术、特别是显微外科技术的发展，已能对局部脑干肿瘤行手术切除、部分切除及活检。但手术治疗仍限于脑干小肿瘤 ［1］ 。故放射治疗仍是治疗脑干肿瘤的主要手段。临床上脑干肿瘤患者主要有颅神经症状和颅高压症状等，但无特异性。临床诊断一般都根据患者发病年龄，临床症状、体征及特殊检查（如CT、MRI、DSA等）作出诊断。其中MRI诊断是最佳选择。一经诊断，如无手术指征，应立即行放射治疗，除非肿瘤已明显影响脑脊液循环，需行脑室-腹腔引流术，其他患者不需行颅内减压术 ［3］ 。本组患者均未行颅内减压术，外放疗均顺利完成，符合此点。   脑干肿瘤的外放疗一般不需要大野，只需根据CT及MRI所示，照射边界在肿瘤边缘外1～2cm即可。这是因为脑干肿瘤治疗失败的主要原因是原发肿瘤未控和局部复发，经CT/MRI和尸检发现，88%发生在照射野内，极少超过照射区 ［2］ 。而三维适形放疗用于局部治疗优于常规放疗。故采用三维适形放射治疗治疗脑干肿瘤是可取的。目前脑干肿瘤的常规放射治疗的剂量为50～60Gy ［4］ 。剂量过高后易引起脑干的放射反应。脑干的放射耐受量为45～55Gy。常规放疗一般采用二野对穿或三野照射，肿瘤周围组织均在照射区内，再进一步提高剂量会使脑干正常组织受量过高，产生严重的放射反应。很多国内外报道指出提高剂量后其生存率反而下降，就可能是因为这个原因。但放疗的剂量与局部控制有相对应的关系。而脑干肿瘤治疗失败大多为野内未控和复发，故应进一步递增肿瘤的照射量以改善局部控制率 ［4］ 。在不增加肿瘤周围组织剂量的前提下，提高肿瘤的照射量，三维适形放疗是一个明智的选择。本组成人剂量56～64Gy，儿童剂量50～56Gy，随访至今未发现有严重放射反应，1年生存率85%，2年生存率55%，3年生存率30.94%。考虑到该组病例随访期较短，病例数较少，该方法仍在摸索中。另外脑组织为晚反应组织，分次量不宜过高，我们采用1.8～2.0Gy/次。预后因素除照射剂量外，国内外报道还和多种因素有关。归纳起来有下列几点:（1）发病就诊时间越长，其生存期越长。Grigaby等 ［5］ 认为其原因可能与就诊症状持续较长者，其病程进展慢，病理分级低，恶性程度低相关。本组病例发病就诊时间大于2个月者预后较好P=0.0004，与之吻合。（2）中脑肿瘤的预后好于桥脑和延髓肿瘤。Shibamoto ［2］ 报道13例中脑、49例桥脑以及9例延髓肿瘤的5年生存率分别为31%、15%和11%，P<0.05。本组9例2年死亡患者中，有7例肿瘤部位在桥脑、桥脑-延髓及延髓。（3）年龄:成人优于儿童。Grigaby报道 ［6］ 成人和儿童3年生存率为46%和16%，P=0.01。本组成活3年以上者均为成人。（4）其他还有肿瘤大小，疗前有无颅神经障碍者等因素，也影响预后。

    参考文献

    1 汤钊猷.现代肿瘤学.第二版.上海:上海医科大学出版社，2000，1440-1441.

    2 Shibamoto Y.Radiation therapy for brain stem tumor with specil refer-ence to CT feature and prognosis correlations.Int J Radiat Oncol Biol Phys，1989，17:71.

    3 方黎明.脑干肿瘤60例放射治疗.上海生物医学工程杂志，1995，3:32-34.

    4 王淑莲，孙倩译.放射肿瘤学-治疗策略与实施.天津:天津科技翻译出版公司，2001，120.

    5 Grigsby PW，Thomos PRM，Schwartz HG，et al.Analysis of prognosis factors in pediatric and brain stem tumor features.Int J Radiat Oncol Bi-lo Phy，1989，16:649.

    6 Grigsby PW，thomos PRM，Schwartz HG，et al.Irradiation of primary thalamic and brain stem tumors in a pediatric population.Cancer，1987，60:2901. 

    作者单位:200051上海中山医院放疗科