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2 并发症防治
2.1 并发症的发生 见表1。与置管技术，技术熟练程度，导管质量，术者经验有很大关系。本组资料有2例营养液输注于胸腔，是由于穿刺头刺破静脉管壁致导丝超出血管外将导管置入胸腔，术后3h，病人出现胸闷、胀痛，经及时抽水，分别抽出右胸内营养液900ml、1200ml治愈。
表1 锁骨下静脉置47例并发症及所遇问题 （略）
从表1看出操作次数少于30次时，其并发症发生率为12%，操作次数超过30次未发生并发症。为减少置管技术性并发症，在操作过程中须注意以下几点:（1）熟悉锁骨下静脉及周围比邻关系，术前观察颈部血管的解剖标本。（2）摆好体位。（3）选用质量好的导管。（4）注意先用细针穿刺，尽量减少粗针穿刺次数，可防止针孔外渗液及形成假道后更不易成功。（5）消瘦衰竭休克病人以及针头抵至静脉管壁者出现射管困难，应注意充分回血后射管或有时需要用血管扩张器扩张一次针孔。（6）穿刺针斜面可部分穿出血管，回抽时针管内有血，导管可完全置于血管外，因此置管后再次回抽回血是否通畅。（7）导管置入后由于导管头端穿出血管，导管侧孔仍可有回血，故回抽有回血，但回血不多时，应警惕导管部分异位。（8）操作过程中导丝头端遇血管壁的阻力时可发生弯曲，此时如继续用力推进，可致导丝在血管内打卷成团，出现推送困难或抽出困难，因此导丝置入时，如遇阻力切勿继续送管，应将针与导丝拔出。（9）置管稳妥后，仍应严密观察病人的反应，如出现异常，应及时处理。
2.2 经导管感染是中心静脉插管进行静脉营养的主要问题 严格无菌、导管护理，无菌环境下TPN液的配制，全封闭式输液系统是预防导管感染的关键。本组3例7次出现反应均是在用中心静脉导管输注其它液体时发生。初次发生均误诊为输液反应，突然发冷、发热、体温骤升呈39℃～40℃，血培养7次，1次阳性，证实是大肠埃希氏菌生长。我们的经验是按照输液反应处置，抽血培养，停用导管，观察2天如无反应，可将导管内存血回抽2次约5～10ml，再用抗生素液冲洗2次，注入无菌生理盐水50ml，严密观察半小时，如无反应，可继续使用导管，故临床上怀疑导管在感染时，不一定要立即将导管拔除。应先用上述方法处理后，再决定是否要拔除。我们7例病人经用上述方法处理，仅拔除1例导管，其余6例次仍继续应用无不良反应，另外中心静脉导管的应用最好全封闭，勿用导管输注其他瓶装液体，以免感染。
3 换药与导管阻塞的防治
一般认为引起导管堵塞的原因有血块、纤维蛋白血栓形成和药物沉积。血块堵塞一般用1～2mg/ml肝素液0.5～1ml封管预防，纤维蛋白血栓形成则可用尿激酶链激酶5000U/ml封管，因药物沉积堵管时可用0.1N盐酸0.8～1.0ml冲洗封管或1N氢氧化钠液0.50～0.75ml封管，我们曾试用上述方法，但仍有28%（2/7）病人未奏效。我们试用下述综合办法体会较好。应用导管超过2个月时需（1）每次营养液结束先用生理盐水50ml点滴导管约20min，使导管内高浓度药液完全消失，消除药物沉积的因素，再推注3ml0.1%肝素液封管，隔天用5%碳酸氢钠10ml冲洗导管1次。（2）每隔2周向导管内注入0.5～0.75ml1N氢氧化钠溶液，保留至第2天输营养液之前抽出，再用生理盐水冲洗导管。（3）每隔3周在严格无菌条件下用导引钢丝法通畅导管2次，如发现导引钢丝进入导管困难，可留置导丝重新换管。
作者单位:030053山西太原中铁十二局集团中心医院