点击显示 收起
1 病历摘要
例1:男，9岁，因发热3天，急性尿潴留1天来我院就诊。轻微尿痛，无尿频及尿急症状，无寒颤及恶心、呕吐。查血常规:PC60×10 9 /L Hb125g/L，WBC10.8×10 9 /L。B超示右肾轻度积水。尿常规:蛋白（+++），RBC（++），BLD（+++）。查体:T38.5℃，BP100/60mmHg。双侧睑结膜轻度充血，球结膜水肿，右肾轻叩痛，尿道口较多包皮垢堵塞，初诊为急性肾小球肾炎，急性尿潴留，肾积水。局部清洗，导尿后排尿正常。连续发热2天，静滴抗生素后体温降至正常。但尿蛋白（++～+++）连续3天。无水肿。且出现食欲不振、恶心，考虑不能排除流行性出血热的可能。查出血热抗体阳性。根据发热、尿蛋白持续阳性及肾积水，球结膜水肿等症状、体征、辅助检查，确诊为流行性出血热，静滴白蛋白5g/次，每日1次，连用3天，减少血浆外渗。给病毒唑及清开灵静滴。入院第5天，突然出现多尿，每日尿量2500～5000ml。口服六味地黄丸15粒/次，每日2次，调整尿液中溶质浓度，缩短多尿期，同时减少输液量，鼓励口服补液，以易消化高蛋白饮食为主。多尿期出现8天，尿量减少至1500ml左右进入恢复期。治愈出院。
例2:女，11岁，因发热2天，腹痛，腹泻1天来院就诊。无不洁饮食史。查体:T38℃，双侧球结膜轻度水肿，咽部充血，咽后壁可见散在米粒大小出血点，腹软，剑突下及脐周压痛，无反跳痛。莫非氏征（-）。双肾轻叩痛。查血常规Hb100g/L，WBC4.0×10 9 /L，N70%，L30%，PC80×10 9 /L。尿常规:蛋白（+）。初诊为急性肠炎，流行性出血热待排。给补液及氨苄青霉素抗炎治疗。腹痛腹泻减轻，但仍发热，且达39℃，出现恶心呕吐，面色潮红。考虑流行性出血热可能性较大。查免疫荧光试验阳性。确诊为流行性出血热，排除急性肠炎诊断，静滴白蛋白，5g/d，连用3天。大量应用糖皮质激素氟美松10mg，连用3天。热退后减量，可降低毛细血管通透性，并减轻局部免疫损伤。患儿于入 院第6天出现多尿，每日2500～4000ml，口渴重，因肾小管重吸收功能障碍致尿量增多而血容量不足引起。限制输液量，以加盐蛋白蔬菜粥为主，补充机体所需蛋白、电解质及维生素，同时口服六味地黄丸及双氢克尿塞。多尿期持续7天，尿量恢复至1500ml左右，查电解质正常出院。
2 体会
上述2例流行性出血热发生于小儿属少见。因病程不是典型的五期经过，且症状、体征不典型，易造成漏诊、误诊。如上述2例病程中仅出现发热期，多尿期和恢复期，而以泌尿系或胃肠道症状为主要表现。现回顾分析如下:例1所出现的尿痛及尿潴留是因包皮垢刺激引起排尿不畅，与本病重合而造成某种假象。肾积水是病毒直接损伤肾实质细胞及免疫复合物沉积，引起肾表面充血、水肿、渗出。病毒侵及肾小球内皮细胞，使肾小球充血肿胀，基底膜增厚，通透性增加出现蛋白尿及红细胞。例2出现腹痛、腹泻，是病毒侵及胃肠血管，使其变性坏死，血管通透性增加，血浆大量外渗，而致肠蠕动加快及胃肠痉挛。
总之，我们平时应注意知识的积累，广开思路，在抓住主要症状、体征的同时，不应忽视细节问题。遇到发热病人，以免加重肾损害。决不能主观臆断，以免漏诊、误诊，延误病情。同时，提高我们的诊断水平。
作者单位:250215山东省章丘市第五人民医院