1 病例资料
患者，男，74岁。反复间歇性上胸部疼痛、伴发热（38～39℃），乏力近1年，无痛性肉眼血尿7天于1998年4月8日入院。患者自1997年6月以来因上胸部疼痛、发热，先后4次入院治疗，体温多在38.5℃左右，有时高达39℃，无咳嗽、咳痰、咯血。查体均发现右侧胸廓凹陷，胸骨前局部肿胀，皮肤呈暗红色，皮温不高，轻压痛约6～8cm 2 大小面积。3次拍胸片示:肺野密度增高，右肋膈角变钝、消失，并见部分钙化，左下肺示点状密度增高影。胸片示:右胸膜增厚粘连。心电图示:异位心律，心房纤颤。4次血常规检查分别为:WBC25.4×10 9 /L，N0.92;WBC14.7×10 9 /L，N0.60;WBC14.7×10 9 /L N0.65;WBC6.3×10 9 /L，N0.86。4次入院诊断均为上感、肋软骨炎、
冠心病。每次经抗炎、对症治疗好转后出院。患者本次主因无痛性全程血尿7天入院。查体:T36.4℃，P80次/min，R14次/min，BP130/70mmHg，心率80次/min，心律绝对不齐，心音有力，脉短绌，右侧胸廓塌陷肋间隙变窄、胸骨前局部肿胀、胸骨变形膨隆明显，皮肤暗红、皮温不高、轻压痛6～8cm 2 大小面积，双肺呼吸音低，右肺较左肺著，左下肺可闻哮鸣音。实验室检查:WBC10.2×10 9 /L，尿潜血（++～+++），尿蛋白++，AFP、CEA正常;腹部CT示:右肾外上方不规则混杂密度块影，与右肾相连，右肾门内侧上方见2cm×3cm大小软组织密度影，增强扫描，右肾不规则强化。胸部CT示:整个胸骨破坏明显，呈膨胀性改变，右侧胸廓塌陷，胸膜增厚钙化，右下肺1cm大小结节影，双肺纹理增粗。结合
临床考虑:右肾癌伴胸骨、右肺内转移。
2 讨论
2.1 对临床表现缺乏综合分析及鉴别诊断能力，仅凭经验做出简单诊断。患者4次入院，每次入院均据发热、白细胞高或中性粒细胞高诊断为上感，据上胸部疼痛、心电图示心房纤颤诊断为肋软骨炎和冠心病。并未对其病情做进一步分析和追查。虽多次拍胸片，但临床医生忽略了右胸廓塌陷、胸骨前局部肿胀、变形明显这一特征，未引起医生的怀疑，也未进一步做胸部CT明确诊断，而且还忽略了肋软骨炎有自愈性、一般时间较短，而此病人胸痛时间长，从时间上不支持肋软骨炎的诊断。
2.2 对反复发热、白细胞及中性粒细胞高仅凭一般经验归为上感，未做进一步深究和分析，造成误诊近1年之久，以致于病程进入晚期出现了全程肉眼血尿才引起重视，才考虑到做腹部及胸部CT，结果右肾癌已到晚期，并伴有胸骨及右肺内转移。
2.3 综合上述原因可以看出同一病人以大致相同的症状、体征曾4次住同一医院，均未引起临床医生注意并多次误诊，这说明我们的临床医生知识面窄，缺乏综合分析的能力，缺乏善于思考的工作方法，以致于病情到了晚期，延误了治疗，这足以给我们敲响了警钟。
作者单位:264002山东烟台72912部队干休所门诊部
264002山东烟台解放军第107医院影像中心
作者：
潘月娥 刘磊 2005-8-10