肝动脉血流参数的动态变化与微小肝癌的诊断

   【摘要】 目的  通过肝硬化患者的随访，探讨肝动脉血流参数的动态变化对肝癌易感人群微小肝癌的诊断价值。 方法  选取肝硬化患者160例，应用超声定期检查肝动脉的峰值流速（Vp）、时间平均血流速度（VTmean）、阻力指数（RI），直至患者被临床诊断为肝癌，计算复检时Vp、VTmean、RI的变化幅度占初检Vp、VTmean、RI的百分比（■Vp%、■VTmean%、■RI%），采用t检验。 结果  160例肝硬化患者随访中诊断微小肝癌31例;31例微小肝癌癌变前Vp、VTmean、RI变化幅度较小（P>0.05），在微小肝癌时Vp、VTmean、RI呈现飞跃性变化（P<0.05），其时间均早于临床诊断肝癌，平均提前38.5天;若以■Vp%、■VTmean%、■RI%的95%可信区间（■Vp%>20.0、■VTmean%>31.3、■RI%>-20.2）作为诊断微小肝癌的参考标准，其中任何两项同时符合诊断微小肝癌敏感性、阳性预测值均为100%，且可早于临床诊断40天以上; 结论  肝动脉血流参数的动态变化是诊断肝癌易感人群微小肝癌的可靠参数。

　　【关键词】  微小肝癌 肝动脉血流参数 动态观察

　　The dynamic change of the hepatic artery flow parameter for the diagnosis of weeny hepatic carcinoma

　　Lu Jianming，Dong Lei，Qian Xiaogang，et al.

　　Dept.Ultrasound，Changshu Second Hospital，Jiangsu215500.

　　【Abstract】 Objective To engage the long-playing research for the patients of hepatocirrhosis，and seek the diagnosing value of weeny hepatic carcinoma with the dynamic change of the hepatic artery flow parameter in the crowd of suffering from hepatic carcinoma having higher probability.Methods To select160patients with hepatocirrhosis and method the peak velocity（Vp），the mean time velocity（VTmean）and resistance index（RI）by ultrasonography，which is continuous till the hepatic carcinoma is diagnosed with clinic data.To compute the percentage of the incre-mental value making up the detecting value obtained at first examining（■Vp%、■VTmean%、■RI%）.To adopt oneself-conself-contrast&t test.Results 31patients in160patients with hepatocirrhosis were diagnosed the weeny hepatic carcinoma.The changing extent of Vp，VTmean and RI in31patients was no obvious changing before diagnosed weeny hepatic carcinoma（P>0.05）and represent more obvious increase after diagnosed weeny hepatic car-cinoma（P<0.05），and the time of marked change of Vp，VTmean and RI are earlier than the time diagnosed hepatic carcinoma in clinical（ahead average44.3days）for the patients.The sensitivity and positive predictive value of diag-nosing weeny hepatic caicimona both were100%according as any two parameters in■Vp%>20.0、■VTmean%>31.3and■RI%>-20.2.Conclusion The dynamic change of the hepatic artery flow parameter is credible pa-rameter for the diagnosis of weeny hepatic carcinoma in the crowd of suffering from hepatic carcinoma having higher probability.

　　【Key words】 weeny hepatic carcinoma hepatic artery flow parameter dynamic examining

　　微小肝癌不同于亚临床肝癌，亚临床肝癌是指没有导致临床症状和体征的肝癌，微小肝癌是指肝癌肿块的直径小于1cm的肝癌。全球每年死于肝癌者31万人、中国约有13万人，占全球肝癌死亡总数的42%。目前肝癌的死亡因素主要是肝癌切除后的复发转移，若是在微小肝癌出现时就能做出诊断，并采取相应措施，即可减少或避免肝癌复发转移，对临床实践有重大意义。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 选取临床确诊为肝硬化期乙肝患者160例，男120例，女40例，平均年龄45.0岁（27～70岁），乙型肝炎病史3～37年（从发现乙肝起）。肝功能Child-pugh分级:A级44例，B级79例，C级37例。AFP均为阴性。有腹水史94例，消化道出血史83例，已行脾切除手术的37例。所有患者定期（3～6个月）复查，复查内容包括临床查体、血清学检查、超声检查等。随访时间最长者7年、最短者1年。所用超声仪器为ACUSON Aspen、Medison Digital6000c、GE Vivil7，探头频率为2.5～4.0MHz。

　　1.2 超声检测内容及计算方式 超声检测内容包括肝动脉峰值流速（Vp）、时间平均流速（VTmean）、阻力指数（RI）等，每一参数取5个形态接近的频谱进行分析，取其平均值，同一患者采用固定仪器专人检测，以避免不同仪器和人员造成的误差。计算Vp、VTmean、RI变化幅度:变化幅度=复检的血流参数-初检的血流参数，分别用■Vp、■VT-mean、■RI表示;再计算■Vp、■VTmean、■RI变化幅度的百分比:变化幅度的百分比=血流参数增加或降低幅度÷初检的血流参数，用■Vp%、■VTmean%、■RI%表示。

　　2 结果

　　160例肝硬化患者随访中临床诊断为肝癌的46例，拟诊为微小肝癌并经进一步检查或随访确诊的31例。31例微小肝癌初检及癌变前、微小肝癌时Vp、VTmean、RI均值及范围见表1，癌变前和微小肝癌时Vp、■VTmean%、■RI%均值及范围见表2。

　　表1 31例微小肝癌初检和微小癌时Vp、VTmena、RI测值范围及平均值（略）

　　表2 31例微小肝癌癌变前和微小癌时■Vp%、■VTmean%、■RI%均值及范围（略）

   
　　由表1可见31例微小肝癌的Vp、VTmean、RI在癌变前变化幅度较小，差异无显著性（P>0.05），初检和癌变前与微小肝癌时比较差异有显著性（P<0.01），表明这三项参数在微小肝癌时呈现飞跃性变化，且飞跃性变化的时间均早于临床诊断肝癌，平均提前38.5天;由表1微小肝癌的Vp、VTmean、RI估价其95%参考值可信区间分别为:23.1<Vp<94.1、8.5<VTmean<42.9、0.49<RI<0.69，该可信区间与初检、癌变前Vp、VTmean、RI测值范围有一定的重叠，若以该可信区间作参考值将有较高的假阳性率和假阴性率。表2中癌变前■Vp%、■VTmean%、■RI%与微小肝癌时差异有显著性（P<0.01），且测值范围无重叠。■Vp%、■VTmean%、■RI%的95%参考值可信区间分别为:20.0<Vp%<100.3、31.3<■VTmean%<128.1、-41.0<■RI%<-20.2。若将Vp%>20.0、■VTmean%>31.3、■RI%<-20.2作为诊断微小肝癌的参考标准，其中任何两项同时符合诊断微小肝癌敏感性、阳性预测值均为100%，且可早于临床诊断40天以上。

　　3 讨论

　　众学者的研究表明肝癌切除后的高复发转移率是影响肝癌患者无瘤生存时间和导致死亡的主要原因。肝癌切除后的复发转移率Yamanaka等 ［1］ 报告为60%，林芷英等 ［2］ 报告为45.2%，周信达等 ［3］ 报告为45.3%，黎乐群等 ［4］ 报告为52.4%;余业勤 ［5］ 认为大肝癌根治性切除术后5年复发率在80%以上，汤钊猷 ［6］ 认为既使是小肝癌其切除术后5年复发率也高达40%～60%。小肝癌的复发转移率（35.4%～40%）明显低于大肝癌（72.3%～80%），吴孟超等 ［7］ 认为早期诊断是降低复发转移率的最有效的方法。若是对微小肝癌即可做出诊断，将大大降低其复发转移率。目前对微小肝癌有诊断价值的是血清学甲胎球蛋白（AFP），但AFP符合率低、也非特异性。陈永红 ［8］ 报道AFP   诊断肝癌的阴性率可达22.2%～25%，赵建军 ［9］ 报道原发性肝癌AFP检测阴性率高达30%～40%，张亚奇 ［10］ 报道AFP诊断亚临床肝癌时40%为阴性，急性肝炎、重症肝炎、慢性肝炎等疾病可造成AFP阳性者占24.5%～32%。笔者通过对肝硬化患者的长期随访，认为肝动脉Vp、VTmean、RI等参数的动态变化是临床上简便、易行、可信的诊断微小肝癌的指标，若将Vp%>20.0、■VTmean%>31.3、■RI%<-20.2作为诊断微小肝癌的参考标准，其中任何两项同时符合诊断微小肝癌敏感性、阳性预测值均为100%，且可早于临床诊断40天以上。肝癌导致肝动脉血流参数变化的机制尚不清楚，可能是:肿瘤内大量的新生血管及血池，其管壁结构不完整，血流阻力低，可引起肝动脉血流速度的加快及肝动脉管径的增宽 ［11］ ，其次肿瘤内部的动静脉短路是其原因之一，引起肝动脉扩张流速加快，使肝动脉系统呈高动力状态，引起肝动脉血流量增加 ［12］ 。本资料的结果提示肝癌易感人群的检查不应局限于肝脏形态学及血清学等方面，应建立肝脏血流动力学方面的资料，以便肝癌的早期诊断。

　　参考文献

　　1 Yamanaka N，Kmto O，Toyosaka A，et al.Prognostic factors after hepate-ctomy for hepatocellular carcinomas:a univariate and multivariate analy-sis.Cancer，1990，65（5）:1104-1110.

    2 林芷英，汤钊猷，余业勤，等.原发性肝癌根治术后的复发和治疗.中华外科杂志，1991，29（2）:93-95.

    3 周信达，汤钊猷，余业勤，等.影响肝细胞癌术后复发的有关因素探讨-兼论复发癌的治疗与预后.中华消化杂志，1993，13（3）:154-156.

    4 黎乐群，梁水庭，巫山，等.手术方式对小肝癌术后复发及生存的影响.临床肝胆病杂志，1996，12（2）:94-95.

    5 余业勤.肝癌外科治疗的几个问题.实用肿瘤学杂志，1993，7（2）:12-13.

6 汤钊猷.原发性肝癌临床研究的新动向.中国肿瘤，1992，2（7）:4-6.

    7 吴孟超，陈汉.原发肝癌的外科治疗.中华外科杂志，1996，34:767-770.

    8 陈永红，刘丽萍.甲胎球蛋白在肝病中的临床诊断意义.中国医师杂志，2002，4（8）:887-889.

    9 赵建军，胡敬群.原发性肝癌复发转移的相关因素和临床诊治.实用癌症杂志，2000，15（1）:108-110.

　　10 张亚奇，李锦清，李国辉.发现亚临床肝癌的方法和治疗效果.中华肿瘤杂志，1995，17（4）:274-275.

    11 李开艳，张青萍，陈孝平.彩色多普勒对肝部分切除术后肝血流改变的初步研究.中国超声医学杂志，1998，14（1）:42-44.

　　12 Leen E，Goldberg JA，Robertson J，et al.Image directed Doppler ultra-sonography:A novel techniVue for the diagnosis of colorectal liver metastasis.JCU，1993，21:221-225.

　　作者单位:215500江苏省常熟第二人民医院
　　济南军区总医院
　　山东轻工业学院校医院