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【摘要】 目的 探讨治疗难治性特发性血小板减少性紫癜的有效方法。 方法 采用中剂量丙球蛋白0.2g/（kg·d），长春新碱1～2mg/d，每周1次，静点;强的松1mg/（kg·d），口服，连续4～6周。观察血小板的升高及副作用，并与单纯VP方案比较。 结果 中剂量丙球联合VP方案治疗组32例，有效率65.6%;单纯VP组45例，有效率46.6%，两组比较差异有显著性（P<0.05）。两组的副作用差异无显著性。 结论 中剂量丙球联合VP方案治疗难治性特发性血小板减少性紫癜疗效优于VP方案，费用低于标准剂量的丙球方案，治疗可在门诊进行，临床上具有安全、经济、有效的优点。
关键词 血小板减少性紫癜 中剂量丙球联合VP方案
特发性血小板减少性紫癜亦称免疫性血小板减少性紫癜（ITP），临床上分为急性ITP和慢性ITP。慢性ITP多发生于成年女性，约20%的慢性ITP对传统治疗方法无效，这类患者即所谓难治性，其治疗非常棘手。笔者于1996年开始应用中剂量丙球联合VP方案治疗了32例慢性难治性ITP，现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组77例均为1996～2003年住院及门诊患者，治疗组32例，男11例，女21例，年龄6～72岁，平均45.5岁，病程8～26个月，平均11.8个月;对照组45例，男18例，女27例，年龄16～68岁，平均47.2岁，病程6～28个月，平均14.6个月。治疗前血小板治疗组（13.5±10.9）×10 9 /L，对照组（10.2±6.8）×10 9 /L，两组比较差异无显著性（P>0.05）。全部病例均符合难治性ITP的诊断标准:（1）血小板低于50×10 9 /L;（2）病程>6个月;（3）肾上腺皮质激素及脾切除治疗无效;（4）无引起血小板减少的其他原因。除满足以上标准外，患者均有较严重的皮肤和（或）黏膜出血，或血小板低于20×10 9 /L。
1.2 治疗方法 治疗组（丙球+VP）:长春新碱（VCR）1～2mg+0.9%生理盐水500ml，避光持续点滴4～6h，继之丙球0.2g/kg，每周同一天静点，强的松1mg/（kg·d），口服，连续4～6周。对照组（VP）:除外丙球，均与治疗组相同。
1.3 观察方法 治疗开始后每周应用丙球和长春新碱当日用药前验血小板计数，并以2周、4周的血小板值判定疗效和不良反应。
1.5 统计学方法 计量资料的比较采用t检验，计数资料比较采用χ 2 检验。
1.4 疗效标准 参照Berchtold等提出的疗效标准。完全反应:血小板>100×10 9 /L;部分反应:血小板计数（50～100）×10 9 /L;无反应:血小板<50×10 9 /L。有效率计算=完全反应+部分反应 ［1］ 。
2 结果
2.1 治疗效果 血小板变化:治疗开始后2周治疗组与对照组相比血小板的上升明显（见表1）。治疗4周后两组疗效见表2，治疗组的有效率为65.6%，明显优于对照组46.7%（P<0.05）。
2.2 不良反应 对照组有5例末梢神经炎，1例静脉炎，2例血糖偏高，2例胃酸过多，均与激素及长春新碱的应用相关。治疗组有3例末梢神经炎，2例静脉炎，4例血糖偏高，未发现与丙球应用相关的副反应。
表1 治疗2周后两组患者血小板变化情况（略）
表2 治疗4周后患者疗效比较 （略）
注:两组比较，P<0.05
3 讨论
ITP是一类由自身抗体导致血小板破坏增多的出血性疾病。抗血小板抗体与血小板表面抗原结合，在单核巨噬细胞系统中与巨噬细胞Fc受体作用，从而导致巨噬细胞对血小板的清除是主要发病机制 ［2］ 。目前已证实，ITP的发病机制也包括T、B淋巴细胞异常的活化和T细胞依赖性自身抗体的产生 ［3］ 。通常糖皮质激素是ITP治疗的首选药物，大多数患者治疗效果较好，但部分患者糖皮质激素治疗停药后早期复发或在减量过程中血小板再次减少，转变为慢性难治性ITP。慢性难治性ITP单纯糖皮质激素治疗效果较差。本组病例均为糖皮质激素系统治疗后复发或需要大剂量糖皮质激素持续服用的患者。
因为静注免疫球蛋白（IVIG）可封闭单核巨噬细胞Fc受体，中和血小板抗体，并抑制其产生及其与血小板的结合，从而减少单核-巨噬系统对血小板的破坏。自20世纪80年代后期开始，IVIG广泛用于治疗自身免疫性疾病。大剂量IVIG治疗急慢性ITP，总有效率60%～80%，但疗效持续时间短暂。刘鸿等报告，反复多次使用IVIG对慢性ITP长期治愈有一定作用 ［4］ 。秦铁军等报道，中剂量IVIG（0.2g/kg×5d）与标准剂量（0.4g/kg×5d）疗效差异无显著性 ［5］ 。长春新碱静脉缓慢滴注，可抑制单核-巨噬细胞Fc受体表达，还可诱导巨核细胞成熟及血小板释放 ［6］ 。我们采用中剂量丙球联合VP方案治疗慢性难治性ITP，取得了较为理想的结果，有效率达到65.5%。即减少了大剂量IVIG的经济费用，又优于单纯的VP方案，并没增加副作用。
我们的观察结果表明，中剂量IVIG（0.2g/kg）联合VP方案为一种安全、经济、有效，可行的治疗慢性难治性ITP的方法，临床上有一定推广价值。
参考文献
1 Berchtold P，Mcmillan R.Therapy of chronic idiopathic thrombocy-topenic purpura in adults.Blood，1989，74:2309-2317.
2 McMillan R.The pathogenesis of immune thromboaytopenic purpura.Semin Hematol，2000，37:5-7.
3 Beardsley DS.Pathophysiology of immune thrombocytopenic purpura.Blood Rev，2002，16:13-14.
4 刘鸿，邵宗鸿.静注免疫球蛋白在血液系统疾病中的应用.中华血液学杂志，2000，10:558-559.
5 秦铁军，季林祥，于明华，等.亚标准剂量静脉丙种球蛋白治疗特发性血小板减少性紫癜临床观察.中华血液学杂志，2003，3:165-166.
6 张家华，黄平.现代血液病治疗学.北京:人民军医出版社，1997，450-451.
（编辑江 枫）
作者单位:114001辽宁省鞍山市中心医院血液科