联合应用输尿管肾镜气压弹道碎石术治疗输尿管上段结石

    【摘要】 目的  探讨联合应用输尿管肾镜下气压弹道碎石术治疗输尿管上段结石的临床疗效。 方法  对联合应用输尿管肾镜下气压弹道碎石术治疗输尿管上段结石146例进行总结。 结果  一次性结石清除率为98.6%，无严重并发症发生。 结论  联合应用输尿管肾镜气压弹道碎石术是治疗输尿管上段结石的理想方法。

　　【关键词】  输尿管结石 内窥镜术 碎石术

　　Treatment of proximal ureteral calculi with ureterorenoscopic lithotripsy

　　Yuan Mingjie，Li Fengqing，Mi Qiwu，et al.

　　Department of Urology，the People's Hospital of Dongguan City，Guangdong523000.

　　【Abstract】 Objective To evaluate the treatment of upper ureteral calculi with ureterorenoscopic lithotripsy.Methods Analized146ureterorenoscopic lithotripsy cases retrospectively.Results The stone clearance rate was98.6%（144/146）on first treatment session.No major complications were noted.Conclusion Ureterorenoscopic lithotripsy is effective in treating proximal ureteral calculi.

　　【Key words】 ureteral calculi endoscopy litholapaxy

　　我科自1998年5月～2004年2月采用腔内镜下气压弹道碎石术治疗输尿管上段结石214例，其中，联合应用输尿管肾镜气压弹道碎石术治疗146例，144例取石彻底，效果满意。现报告如下。

　　1 资料和方法

　　1.1 一般资料 本组输尿管上段结石214例。男139例，女75例，年龄16～72岁。单侧结石202例，双侧结石12例。结石直径0.8～2.1cm，长度1.0～2.6cm。结石位于肾盂输尿管连接部至L 5 横突水平。轻～中度肾积液86例，重度肾积液128例，合并肾结石16例。

　　1.2 手术方法 手术采用硬膜外麻醉。先取截石位，行患侧输尿管逆行插管，沿导管置入输尿管镜至结石处，在镜下气压弹道碎石并取出碎结石。若发现有结石返回肾内，则将输尿管导管逆行插管至肾盂，然后退出输尿管镜。再令患者采用俯卧位、下肢低位，在患侧季肋部垫一小软垫，使腰背成一水平面。用C臂X线机定位。选择腋后线第11肋间或第12肋尖外缘作穿刺点，取用18号TLA穿刺针向肾中盏穿刺。穿刺成功后导入斑马导丝，用筋膜扩张器沿斑马导丝扩张，从8F扩张至14F或16F。推入塑料薄鞘，建立经皮肾取石通道。再取用WOLF8.0/9.8F输尿管肾镜硬镜，经通道进入肾收集系统寻找结石，气压弹道击碎结石，取出。术后置入输尿管双J管4～6周及肾造瘘管3～5天。手术后1～2天复查腹平片，了解取石后情况和各管道位置。

　　2 结果

　　在214例输尿管上段结石患者中，单纯输尿管镜下气压弹道碎石取石成功68例，占31.8%（68/214）。其中，轻度肾积液64例，中重度肾积液4例。联合应用输尿管肾镜气压弹道碎石、取石146例，占68.2%（146/214），取石成功144例，成功率为98.6%（144/146），有2例因结石嵌
于肾中盏而未能成功取出。146例中发生输尿管穿孔5例，但均及时找回正常通道，成功取出结石，3例因双J管位置不当而出现术后漏尿，调整双J管的位置后，漏尿消失。47例术后出现中低热，均在48h内体温恢复正常。术中没有出现肾穿孔和大出血等并发症。手术估计出血量平均少于40ml，平均住院时间为6天。

　　3 讨论

　　气压弹道碎石技术是20世纪90年代初应用于临床的泌尿外科腔内碎石技术，它因设备简单，价格低廉，损伤小，现已被广泛应用于泌尿系结石的治疗。气压弹道结石机械能主要集中在结石上，没有液电碎石或超生碎石的热效应，对组织几乎没有损害 ［1］ 。激光碎石因设备价格昂贵而限制了普及。随着输尿管镜技术和经皮肾造瘘技术的成熟，输尿管镜和经皮肾造瘘肾镜下气压弹道碎石治疗上尿路结石技术也得到迅速发展。大约95%～98%的输尿管结石患者不必进行开放手术 ［2］ 。单纯输尿管镜下气压弹道碎石术中碎结石易返回肾内，导致取石不成功 ［3］ 。尤其是输尿管上段结石伴随输尿管近段扩张者。有报道5000例输尿管镜下气压弹道碎石术治疗输尿管上段结石，残石率达到24%。本组单纯输尿管镜下气压弹道碎石取石成功率仅为31.8%。在碎石过程中，将输尿管结石上移后再行弹道碎石，可减少对结石处输尿管的损伤，但同时也增加了碎结石返回肾内的机会。当结石返回肾内易藏于肾盏中，导致取石不成功，而且术后行ESWL治疗的效果也不理想。经皮肾微造瘘肾镜下取石是近几年治疗输尿管上段结石的新方法 ［4］ 。其具有穿刺通道小，术中损伤及出血少，操作程序简便易掌握，器械配套简单等特点 ［5］ 。但是经皮肾微造瘘肾镜下对输尿管上段进行气压弹道碎石时，结石受到冲击易向下移，造成结石镶嵌于输尿管远端而难以取出。较大结石特别容易出现此情况。若固定在结石部位进行碎石，对输尿管局部损伤较大，易出现输尿管穿孔。另外，当肾积液的量较大时，初学者在肾镜下寻找肾盂与输尿管连接部会有一定的困难。联合应用输尿管肾镜气压弹道碎石治疗输尿管上段结石，综合了输尿管镜下取石和经皮肾微造瘘肾镜下取石的优点，大大提高了取石成功率。本组病例的取石成功率达98.6%。我们认为在输尿管镜下气压弹道碎石时，应尽量将结石上移再碎石，避免输尿管穿孔或输尿管局部严重损伤而形成疤痕狭窄。上移后的结石被击碎，碎石易返回肾内（输尿管近段扩张者尤甚），导致输尿管镜下取石不成功。此时留置输尿管导管，退出输尿管镜，再行经皮肾微造瘘肾镜下气压弹道碎石。由于从输尿管返回肾内的结石通常藏在肾盂或较扩张的肾盏内，所以在经肾中盏穿刺造瘘情况下取石，相对来说较易取净。治疗过程中留置的输尿管导管有如下作用:（1）经导管注入造影剂，方便在X线下定位，行经皮肾穿刺造瘘;（2）防止碎石返回输尿管内;（3）易于寻找肾盂与输尿管连接部及输尿管的正常通道;（4）方便碎石 时冲水和引流。

　　总之，联合应用输尿管肾镜气压弹道碎石术治疗输尿管上段结石具有安全性高、组织损伤小、取石彻底、操作易掌握等优点，值得广泛开展。

　　参考文献

　　1 杨浣清，郑克立，陈炜，等.肾窦内肾盂切开弹道碎石治疗鹿角形结石的临床研究.中华泌尿外科杂志，1998，19:15-18.

    2 郭应禄.腔内泌尿外科学，第2版.北京:人民军医出版社，1995， 171-175.

    3 Fernando CD，Ramsay LK，Glenn MP.Clinical efficacy of combined lithoclast and lithovac stone removal during ureteroscopy.J Urol，2000，164:40-42.

    4 曾国华，李逊，吴开俊，等.微创经皮肾镜取石术治疗输尿管上段结石.中华泌尿外科杂志，2003，24:671-672.

    5 杨骅.泌尿外科手术学，第2版.北京:人民卫生出版社，2002，896.

　　作者单位:523000广东省东莞市人民医院泌尿外科