输尿管镜气压弹道碎石治疗输尿管结石220例

　　【摘要】 目的  探讨输尿管镜下气压弹道碎石术治疗输尿管结石的方法及并发症的预防。 方法  通过输尿管镜结合气压弹道碎石机对输尿管结石220例进行治疗。 结果  采用输尿管镜下气压弹道碎石成功率高95%（208/220），24例输尿管黏膜损伤，4例形成假道，6例结石冲回肾盂，4例插输尿管镜失败。208例随访1～10个月，全部患者在1个月内结石排净，2例合并输尿管狭窄、肾盂积水。 结论  输尿管镜下气压弹道碎石治疗输尿管结石方法安全、可靠，创伤小，成功率高，并发症少。
    
　　关键词  输尿管结石 内镜 碎石术
     
　　Treatment of ureteral calculus with transurethral ureteroscope pneumatic lithotripsy
     
　　Zhang Yingjie，Li Jianchang，Zhang Huiqing，et al.
   
　　Department of Urology，First Affiliated Hospital of Xinxiang Medical College，henan453100.
   
　　【Abstract】 Objective To investigate the methods and prevent the complication of transurethral ureteroscope pneumatic lithotripsy（TUPL）.Methods TUPLwas used to treat of ureteral calculus.Results The successful rate of TUPL was95%（208/220）.TUPL caused mucosal severe injury of ureters（24cases），perforation（4cases），stone back to pelvis（6cases），failure（4cases）.Followed up1～10months，208cases were all stonefree，but2case had ureteral stricture.Conclusion TUPL for the treatment of ureteral calculus is a safe，effective method，and has less injury and complications than other treatment methods.
   
　　Key words ureteral calculus endoscope lithotripsy
      
　　我院自2002年11月～2005年4月应用输尿管镜气压弹道碎石对220例输尿管结石患者进行腔内碎石治疗，取得满意疗效，报告如下。

　　1 临床资料
    
　　1.1 一般资料 本组220例，男140例，女80例，年龄19～64岁，平均41.3岁。全部为输尿管结石，右侧134例，左侧86例;上段结石40例，中段80例，下段100例，阴性结石34例。结石大小为横径3～12mm，纵径5～21mm。结石在输尿管停留时间2天～3年6个月，平均1.7个月。220例中有190例以首次输尿管结石就诊碎石，24例为外地体外冲击波碎石后转来，6例为体外冲击波碎石后形成输尿管石街患者，34例输尿管阴性结石均是采用静脉肾盂造影（IVP）和B超检查明确诊断，4例为先天输尿管发育异常合并结石。
   
　　1.2 碎石方法 采取膀胱截石位，210例采用连续硬膜外麻醉，10例输尿管下段结石的女性患者采用尿道黏膜浸润麻醉。应用Wolf8.9F硬性输尿管镜，EMS气压弹道碎石机、气压弹道金属探杆、液压灌注泵。在连续灌注情况下将输尿管镜经尿道插入输尿管，在插镜入输尿管前首先插入引导导丝（专用的斑马导丝或4F的输尿管导管），在导丝的引导下慢慢将输尿管镜向上推入达结石部位后拔出导丝，从输尿管镜工作通道放入0.8～1.2mm气压弹道金属探杆，手柄进气孔通过导管与空气压缩泵连接，探杆头部与结石接触，启动空气压缩泵（大气压在1.8～2.2kPa），根据结石情况选用单个脉冲式或连续脉冲式击碎结石，将结石击碎在直径3mm以下，并且输尿管镜可顺利通过结石部位。

　　对于结石在5mm以下者采用取石钳1次将结石取出。对上段结石，由于输尿管扩张结石易于活动，采用低压冲水或停止冲水下碎石，必要时用套石篮固定后将结石击碎。碎石后详细观察有无输尿管损伤、出血，确定无损伤及碎石满意后放入F4～5输尿管导管或双J导管，放输尿管导管者应同时留置气囊尿管，碎石后3～5天拔出，留置双J导管者在碎石后2周拔出（用于有输尿管损伤或有输尿管狭窄肾盂积水者）。常规在碎石后2周复查。
   
　　1.3 结果 220例输尿管结石208例成功碎石，2例与输尿管狭窄输尿管镜不能通过而放弃腔内碎石改行开放手术取石;4例因输尿管开口膀胱壁段插镜时损伤并形成假道，2例反复变换角度，改变冲水方式，插管成功，碎石后留置双J导管，1例改行开放手术取石;6例上段结石因放镜时冲水压大，结石活动被冲回肾盂，经体外冲击波碎石后排出。24例出现轻度输尿管黏膜损伤。6例碎石后出现短时寒战、发热，经地塞米松5mg静脉滴注处理后很快恢复。2例出现输尿管狭窄肾盂积水，经过间断2次放置双J导管引流后痊愈。208例碎石成功者拔导管后1～7天结石排净184例，12例拔导管后2周排净，8例碎石后全部取净，4例出现拔管后梗阻经再次输尿管镜取净结石，梗阻解除。对208例碎石患者随访1～10个月，均在1个月内排净结石。
    
　　2 讨论
    
　　体外冲击波碎石（ESWL）虽然是治疗输尿管结石的一种较好的方法，但不是唯一的治疗方法。对于结石较大、病程长者，原则上ESWL不应超过2次，2次仍无效应考虑结石周围输尿管病变，需改用其他治疗方法 ［1］。笔者认为对输尿管中上段结石ESWL应作为首选治疗方法，但对于年轻女性来讲因尿路短，输尿管镜易达到结石位置，另外多次X线照射对卵巢功能有影响，因此应用输尿管镜气压弹道碎石更理想。对患有输尿管中上段结石、体质过胖、ESWL碎石焦点不能达到结石、阴性结石IVU显影差ESWL定位困难影响碎石效果，对输尿管中下段结石或结石与脊柱骨及骨盆骨重叠定位困难等均可采用腔内碎石。对于ESWL治疗无效或通过B超和KUB证实结石已碎但结石长期不能排出者，通过腔内碎石能成功地达到治疗目的。
   
　　随着内腔镜与ESWL技术的发展，95%～98%的输尿管结石患者不必接受开放性手术治疗 ［2］ 。20世纪90年代初，输尿管镜下气压弹道碎石技术逐渐发展，与液电、超声、激光碎石相比，设备技术简单，价格低，损伤小 ［3］ 。操作技术易掌握。工作原理是将通过气体压缩机将压缩气体产生的能量来驱动碎石机手柄的子弹体，子弹体脉冲式冲击结石而将结石击碎 ［4］ 。气压弹道碎石机的碎石过程没有液电碎石或超声碎石的热效应，对组织几乎没有损害 ［5］ ，只要操作熟练，一般情况下不会对软组织损伤，个别病例造成输尿管黏膜的损伤是由于结石较大，并且表面粗糙，部分结石表面已刺入输尿管黏膜所致。
   
　　如何预防输尿管的损伤和提高腔内碎石成功率，笔者的治疗体会是:（1）提高输尿管镜的成功率:随着输尿管镜的不断改进，通过膀胱壁段已经比较容易，除非有先天性发育异常或严重性狭窄，应用Wolf输尿管镜在导丝的引导下均可顺利插入，一般不会损伤输尿管，本组220例中有4例输尿管损伤假道形成，是最初没有放镜经验，在无导丝引导下放镜时角度没调整好，技术不熟练所造成。通过总结经验，掌握放镜技巧，沿着导丝在监视器的监视下观察导丝情况，防止进镜时导丝打折，必要时反复进出镜子，必须在进镜无阻力、导丝无打折情况下向前推进，可随意调整镜子的角度。在通过髂动脉时可观察到血管的搏动，说明镜子已进入输尿管中段。在插到输尿管上段和肾盂的过程中，有时因输尿管的生理弯曲视野中很难看到完整的输尿管腔，在此情况下应该在导丝的引导下加大注水压可把镜子前端输尿管腔冲开，充分暴露视野，沿输尿管腔慢慢上推，如遇盲端应在导丝引导下边推镜子边向外拉导丝，如无阻力即可不断上行，否则应回退镜子反复重试，调整角度即可成功。（2）在碎石过程中防止输尿管损伤:输尿管镜上行接近结石附近时，经常出现前方视野不清，甚至看不到管腔，是因为结石梗阻输尿管冲水不能通过结石或结石下端产生炎症水肿、息肉、狭窄等原因所致，经反复冲水或加压注水后可清楚地看清结石、输尿管管腔以及炎性反应、息肉等情况。在直视清晰的视野下进行碎石操作，碎石时的探杆应首先在结石中间开始，松动结石可在输尿管腔内活动时，采用探杆头轻压结石进行冲击，逐渐将结石击碎成2～3mm的小颗粒状，为防止在一处对输尿管黏膜的创伤，结石松动后可变换多个方向、部位将结石击碎。（3）输尿管镜气压弹道碎石后的处理:输尿管镜下气压弹道碎石术与其他方法相对安全，但是对输尿管会有一定的损伤，因泌尿外科的腔内操作本身就是一项有创性检查，尤其采用硬性输尿管镜，输尿管又有生理性弯曲和狭窄处，操作不注意或技术不熟练难免会对输尿管黏膜造成损伤，笔者的体会是放输尿管镜及气压弹道碎石会出现轻度的输尿管黏膜损伤，加上结石下端梗阻狭窄，易造成尿液引流不畅，可出现继发感染或一过性静脉返流造成反应性发热，为了防止碎石后出现反应性发热常规在碎石时静脉给予地塞米松5mg。碎石后应用抗生素3天，根据结石大小及碎石情况以及输尿管肾盂有无积水，决定留置F4～5号输尿管导管或双J导管，输尿管导管留置3～5天拔除，有输尿管黏膜损伤或并有肾盂积水者留置双J导管2～4周拔除，常规拔管后随访3～6个月，仅发现2例发生输尿管狭窄合并肾盂积水经再次留置双J导管治愈。
   
　　因此，输尿管镜气压弹道碎石对输尿管结石的治疗是一个理想的方法，尤其是对肾功能差、结石位置低、体外冲击波碎石有一定难度者更为可选的治疗方法。
    
　　参考文献
    
　　1 梁丽莉.ESWL治疗输尿管结石失败原因分析.中华泌尿外科杂志，1997，18:273-274.
   
　　2 郭应禄.腔内泌尿外科学，第2版.北京:人民军医出版社，1995，171-175.
   
　　3 Hardld S，Gerald H，Marco P，et al.The Swiss lithoclast:a new device for endoscopic stone disintegration.J Urol，1993，149:15-18.
   
　　4 孙颖浩，王林辉，钱松溪，等.输尿管镜下气压弹道碎石术治疗泌尿系结石.中华泌尿外科杂志，1999，20:222-224.
   
　　5 杨浣清，郑克立，陈炜，等.肾窦内肾盂切开弹道碎石治疗鹿角形结石的临床研究.中华泌尿外科杂志，1998，19:15-18.
    
　　（编辑陆 华）

　　作者单位:453100河南新乡医学院第一附属医院泌尿外科