静脉营养液配置室的差错原因分析

   静脉药物配置中心担负着全院住院病人静脉用药的配制，要做到保质、保量按时完成好每一天工作，制定一套切实可行的措施，对降低差错率是十分重要的。我中心自2003年2月～2004年3月配制药液308000袋次，工作中发现注意力不集中、高度疲劳和人员紧缺易发生差错。
   
　　1 原因分析
    
　　1.1 配药时精力不集中 从主观上说没有全身心投入工作中，客观上说配置间工作具有重复性、琐碎、繁忙、机器轰鸣声、电话声，干扰大。
   
　　1.2 配药时间集中 配药连续时间过长，配置间比外界压力大，易导致大脑过度疲乏而出现差错。
   
　　1.3 护士更换频繁 由于配置中心护士每隔3个月就与临床科室护士进行一次调换，实习护士每日调换一次，固定人员少。
     
　　表1 不同护士配药差错率比较（略）
    
　　2 防范措施
    
　　2.1 加强责任心 配制药液时，不要大声喧哗、吵闹，认真核对后再配制，把配制完的药液袋尽量与空安瓿整齐放置于药篮内，再次核对时放空安瓿的篮子下面铺一层塑料薄膜，以防玻璃碎渣扎漏液体袋。
   
　　2.2 防止疲劳过度 配制药物超过1h，可休息3～5min或在配制药液时放一些轻松的音乐（避免声音过大、加重疲劳感和引起烦躁情绪）。
   
　　2.3 对新护士要加强教育 严格遵守配置间的规章制度，加强责任心教育。尽快熟悉药物别名、性状、剂量、用法、药理作用、药物与药物、药物与液体之间的配伍禁忌，把事故消灭在萌芽状态。

　　作者单位:071000河北保定解放军252医院口腔科