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1 资料与方法
1.1 一般资料 2001～2003年我院收治采用全程回收式自体输血的脊柱手术患者30例，按自体血回输量分为A、B两组:A组≤2000ml，B组>2000ml，每组各15例。二组患者的性别、年龄、体重及病情（病种、病程）无明显差异，30例患者中男18例、女12例，年龄16～63岁，体重43～80kg，ASAⅠ～Ⅱ级，术前凝血功能正常，术前术中血液无污染。手术种类包括胸腰椎骨折行AF、RF、steff钢板内固定术14例，椎间盘融合器植入术8例，多节段椎间盘突出行髓核摘除、钢板内固定6例，脊柱侧凸行矫形术2例。
1.2 麻醉方法 两组患者均用咪唑安定、芬太尼、异丙酚、维库溴胺诱导插管，异氟醚、芬太尼、维库溴胺维持麻醉。用硝普钠输注行控制性降压，使收缩压维持于（90±5）mmHg或平均动脉压下降不超过基础血压的30%为目标。
1.3 血液回收 从手术切皮开始即应用自体血液回输机（美国血液技术公司Cell Saver5）将患者手术野的所有血液（包括术中出血、渗血、手术纱布上残留血迹及手术切口冲洗液等）吸入贮血器内。在吸血的同时，把连接在吸血管道上的抗凝药注入管内，使抗凝药与回收血液混合防止血液凝集，抗凝剂采用500ml0.9%氯化钠注射液加肝素钠1.25万U，肝素钠0.9%氯化钠注射液与吸入血液比为1:5（即每5ml回收血用1ml肝素钠0.9%氯化钠注射液抗凝）。回收血液在贮血器内经多层过滤后进入血液回收罐，经大量0.9%氯化钠注射液清洗后，再分离净化，将清洗液、抗凝剂、游离血红蛋白、细胞碎片等分离流入废液袋内，清洗后的浓缩红细胞流入血液袋内，术中直接回输给患者。除回输自体血外，术中还输入乳酸复方氯化钠注射液、6%贺斯（HAES）等液体，维持中心静脉压于6～10cm H 2 O、红细胞压积≥25%、尿量≥50ml/h。
1.4 检测项目 测定手术前、术终、术后24h之血常规（包括血色素Hb、红细胞压积Hct和血小板Plt）、凝血酶原时间（PT）、部分凝血酶原时间（APTT）、纤维蛋白原（FIB）、凝血酶时间（TT）。
1.5 统计学处理 所得数据以均数±标准差表示。组间结果比较采用方差分析，组内结果比较采用配对t检验。P<0.05认为差异有显著性。
2 结果
2.1 两组患者的术中出血量及输液量、术后第1天引流量B组均较A组多（P<0.05）。自血回输量:A组1546±287ml;B组2376±330ml。见表1。
2.2 两组患者的各时点Hb、Hct、Plt鉴别数据比较见表2，从表2可见，两组患者的Hb、Hct、Plt术终较术前均明显降低（P<0.01），并一直延续至术后24h（P<0.05）;组间比较，B组术终Plt低于A组（P<0.05）。见表2。
2.3 两组患者的各时点PT、APTT、TT、FIB鉴别数据比较见表3，从表3可见PT及APTT:两组术终均较术前明显延长（P<0.01），术后24h A组已恢复至正常范围而B组仍较术前延长（P<0.05）;组间比较，术终及术后24hB组均较A组延长（P<0.05）。FIB:两组术终及术后24h均较术前降低（P<0.01）并一直延续至术后24h（P<0.05）。组间比较，术终及术后24h B组均较A组低（P<0.05）。TT:B组术终较术前延长（P<0.05）;组间比较，B组术终较A组延长（P<0.05）。
2.4 其他 两组患者均未发生术中明显创面渗血及术后大出血或DIC。
表1 两组患者的一般情况 （略）
注:组间比较， # P<0.05
表2 两组患者各测定点Hb、Hct、Plt变化（略）
注:组内与手术前比较， * P<0.05， ** P<0.01;组间比较， △ P<0.05
表3 两组患者各测定点凝血指标变化 （略）
注:组内各时段与手术前比较， * P<0.05， ** P<0.01;组间比较， △ P<0.05
3 讨论
虽然早在1925年就有人将术中失血回收技术（Intraop-erative autologous transfusion）应用于开颅手术 ［5］ ，但直至1974年美国Haemonetics公司研制的Cell Saver（r）血液回收装置问世后，血液回收技术才真正进入了临床应用阶段，并逐渐成为血液保护的普及措施之一。
回收式自体输血是将失血回收并经过滤、离心和清洗后将得到的45%～65%的洗涤红细胞回输给患者。过滤除去大的杂质，离心后除去血浆成分，洗涤则显著减少了残留的污染物，包括抗凝药、游离血红蛋白、钾离子、FDP和D二聚体等，得到红细胞盐水悬浮液。同位素标记检验这些红细胞生活能力正常，与库血比，抗渗透压细胞溶解能力强，携氧能力高，2，3-DPG含量正常。另外，回收血中的游离血红蛋白及肝素浓度也已降至正常水平 ［3］ 。因此ATS不仅 有效地减少了库血用量，减少了异体输血的不良反应和血源浪费，而且在一定程度上提高了大量输血的安全性，保证了血流动力学的基本稳定。
以往研究发现回收血中凝血因子Ⅷ和Ⅹ水平显著降低，Plt和FIB缺乏，FDP和D二聚体含量增加，曾有研究认为自体血回输可能造成患者凝血功能障碍;孙新艳等 ［2］ 也认为自体血回输过程中由于患者凝血功能障碍可导致手术野创面不易止血和术后大出血;叶琳等 ［6］ 报道了1例术中大量输注自体血患者术后死于凝血异常所致的大出血。但Flom-Halvorsen ［1］ 等在对1989～1997年4956例自体血回输患者的回顾性研究中指出自体血回输在临床上对凝血功能并无不利影响;Martin ［7］ 等也认为自体血回输是安全有效的，相对更适于男性、贫血、体表面积较小的患者。
更多的研究认为自体血回输最终是否引起患者凝血功能障碍，关键是看回输入机体的自体血量，少量自体血回输并不影响机体的凝血功能，回输量大才可能引起凝血功能障碍。至于具体的数量界限，孙新艳等 ［2］认为是1000ml，邱耀辉等 ［3］ 认为是2000ml，张明礼等 ［4］ 认为是3000ml。本研究中PT、APTT、Plt、FIB、TT等反映凝血功能的指标两组术终均较术前明显延长或降低，部分指标甚至在术后24h仍较术前延长或降低，同时，本研究中B组术终较A组Plt、FIB明显降低，PT、APTT、TT明显延长，说明就对机体凝血功能造成负面影响的程度而言，回输量>2000ml时较≤2000ml时严重得多，其原因可能为随着自体血回输量的增加，体内Plt、FIB及其他凝血因子含量进一步降低。
凝血是一个动态的过程，PT只反映外源性凝血系统的状态，APTT只反映内源性和共同凝血系统的情况，Plt和FIB也只反映凝血系统的一个方面。由于我们的研究仅基于上述传统凝血功能指标的检测，尚有不足之处。如果能配合血栓弹性描记图（TEG）监测，连续、定量地提供有关血凝块形成过程中的相关信息，则可进一步揭示自体血回输过程中机体凝血功能的动态变化，及时发现凝血功能异常，从而进一步提高自血回输的安全性。
综上所述，我们认为不论回输数量多少，回收式自体输血对机体的凝血功能均有一定程度的负面影响。对术前凝血功能正常的患者并且回输量≤2000ml时，这种负面影响是轻微的，可逆的。临床上应密切监测凝血功能以及时发现凝血障碍（回输量<1500ml时，对机体的凝血功能影响不大，回输量在1500～2000ml时，影响稍大，但在24h左右即可基本恢复，临床应适当注意监测），当回输量>2000ml时，可造成机体凝血障碍，且机体自身代偿恢复困难，对此类患者，应在严密监测凝血功能的同时，及时补充新鲜血浆、血小板或其他凝血因子，以避免凝血功能进一步恶化引起大量渗血，有条件时最好同时监测TEG。
参考文献
1 Flom-Halvorsen HI，Ovrum E，Tangen G，et al.Autotransfusion in coronce.J Thorac Cardiovasc Surg，1999，118:610.
2 孙新艳，宋冰冰，王俊科，等.自体血回输对患者血浆肝素含量的影响.临床麻醉学杂志，2002，18（4）:184.
3 邱耀辉，郭林新，练克俭，等.回收式自体输血对脊柱外科围手术期出凝血与血携氧功能的影响.骨与关节损伤杂志，2002，17:（5）351.
4 张明礼，宋乃庆，刘燕，等.自体-2000型血液回收机在手术中抢救大出血患者的应用.北京医科大学学报，2000，32:71.
5 杭燕南，庄心良，蒋豪，等.当代麻醉学，上海:上海科学技术出版社，2002，1343.
6 叶琳，倪代会，赵晓光.术中自体血回输致凝血功能障碍5例治疗分析.陕西医学杂志，2002，31（5）:453.
7 Martin J，Robitaille D，Perrault L，et al.Reinfusion of mediastinal blood after heart surgery.J Thorac Cardiovasc Surg，2000，120:499-504.
作者单位:311201浙江省杭州萧山市第一人民医院