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1 临床资料
1.1 一般资料 18例中，男13例，女5例，发病年龄31～56岁，鼻咽癌15例，脑星形细胞瘤2例，嗅神经母细胞瘤1例，均有病理证实。常规分割放疗，单程放疗13例，二程放疗5例，放射剂量55～125Gy，放射性脑损伤发生的潜伏期:单程放疗最短为放疗结束后6个月，二程放疗最短为放疗结束后3个月。临床表现症状轻重不一，常见的症状有头晕、头痛，复视，失语，记忆力减退，表情淡漠，短暂的思维停顿或意识丧失，幻听、幻嗅，步态异常，甚至偏瘫、昏迷等。
1.2 诊断 根据患者既往有无放射治疗史、临床表现、CT或MRI检查，最终确诊需病理检查。CT或MRI影像学诊断:放射性脑损伤往往先为单侧，然后发展为双侧，颞叶最常受累，主要累及白质，重者波及灰质。CT检查早期可无阳性表现，典型者表现为均匀的“指状”分布低密度病灶，边缘不清，有轻、中度占位效应，可有脑室受压或扩大，中线向健侧移位，增强扫描无强化或轻微周边强化。晚期表现为囊性病变伴中心液化坏死，CT图像显示为圆形或椭圆形、边界光滑的低密度区，CT值常显示其中心部分为液性，此时占位效应多不明显，增强扫描一般没有强化 ［1，2］ 。MRI检查SE序列扫描T 1 W表现为均匀低信号，T 2 W则呈高信号，可有或无占位效应。晚期病变出现为液化坏死，则T 1 W信号更低，T 2 W信号更高，与脑脊液相仿 ［3］ 。开颅手术探查2例，均见颅内压增高，血管呈纤维素样坏死，脑组织呈缺血性坏死，白质脱髓鞘改变，病理提示放射性脑坏死。
1.3 治疗 治疗上给于大剂量肾上腺皮质激素，脱水降颅压，扩张血管，改善微循环，应用脑细胞营养药物。地塞米松20～30mg/d，静脉滴注持续3～4周，再小剂量维持3～4个月;低分子右旋糖酐改善局部微循环;甘露醇降低颅内压;脑活素改善脑细胞功能。除上述治疗外，另有9例患者配合高压氧治疗，12例患者配合中药治疗，以化瘀荣脑汤为基本方，随症加减，每日1剂，治疗时间3个月～1年，16例中有9例恢复正常生活，6例生活不能自理，1例死亡。开颅手术治疗2例，其中1例局限性脑坏死，切除术后生活能自理，另1例为昏迷患者，大剂量激素及脱水降颅压治疗后，意识恢复，MRI显示双侧颞叶广泛坏死，病灶部分切除术后2个月死亡。
2 讨论
放射治疗是鼻咽癌首选的治疗方法，其并发症放射性脑损伤多见于鼻咽癌和脑瘤术后放射治疗的患者，损伤主要在大脑颞叶、脑干和颈段脊髓。发病机制尚无定论，可能与下列因素有关:（1）外照射直接损伤脑脊髓组织是主要原因;（2）脑脊髓供血血管损伤引起缺血性改变;（3）机体对放射损伤产生变态反应 ［4］ 。目前，脑血管变化对脑损伤的作用日益受到重视，张峰等 ［5］ 研究发现鼻咽癌颈部放疗损伤颈内动脉，对脑供血状况有肯定影响。另外，CT检查发现发生放射性脑水肿的范围明显超出照射野的大小。这些说明脑血管损伤继发脑损伤在发病机制中起重要作用。影响放射性脑损伤的因素很多，多程放射治疗、大分割剂量、照射总剂量、照射体积是主要影响因素，个体放射敏感性差异、合并化疗、动脉硬化、高血压、老年患者等因素会降低脑脊髓的放射耐受剂量。
目前诊断主要根据患者既往有无放射治疗史、临床表现、CT或MRI影像学表现，对放射性脑损伤的诊断MRI优于CT，MRI较CT能更早发现小的及隐匿性损伤，尤其是对脑干的病变，由于病灶小、CT受颅底骨质伪影干扰，CT对脑干病变的检出率（27.3%）低于MRI（35.5%） ［6］ 。MRI还有助于鉴别是肿瘤复发还是放射性损伤或纤维病变。但是，无论CT还是MRI在鉴别放射性脑损伤和复发方面都有一定的困难，PET有望提高检出率，值得进一步研究。
根据文献报道放射性脑损伤的治疗效果不理想，大剂量皮质激素能迅速抑制变态反应，减轻脑水肿。Lee等［3］ 报道早期应用大剂量皮质激素治疗放射性脑损伤的有效率达33%，但有14%的患者死于免疫抑制导致的无法控制的脓毒败血症。本组患者应用地塞米松20～30mg/d，静脉滴注持续3～4周，然后口服逐渐减量维持3～4个月，有效率达56.25%（9/16），其中2例在4～6年内症状反复3～4次，次法均有效;1例死于无法控制的脓毒败血症。颅内压明显增高、出现定位体征、局限性脑坏死灶或伴囊性病变者可考虑手术切除，手术的目的是将坏死组织适当切除，局限坏死或非功能区则切除病变脑组织，如果广泛坏死且为功能区则去骨瓣减压。本组1例局限性病灶切除后生活能自理，1例广泛病变切除后2个月死亡。
中药治疗放射性脑损伤以活血化瘀为主，本组采用的化瘀荣脑汤能改变细胞膜的通透性，降低血液粘滞度，提高细胞表面的电荷，对血液流变学具有双向调节作用，它不等同于任何单纯扩张血管药物。处方当中的活血化瘀、补肾醒脑类中药能抑制变态反应，减轻大剂量激素治疗的毒副作用，有效地调控机体的免疫平衡，达到活化脑组织，恢复脑功能的作用。本组治疗的有效率56.25%（9/16），可能与加用中药治疗有关，化瘀荣脑汤能否改善放射性脑损伤的预后，有待于进一步研究探讨。
放射性脑损伤的治疗效果不理想，应该以预防为主，预防主要是避免重复放疗，严格控制照射剂量，设计放射治疗计划（TPS）时，尽可能减少脑脊髓组织的照射体积，避免高剂量热点形成。定期复查CT或MRI，做到早诊断、早治疗，从而改善患者的预后和生存质量。
参考文献
1 李岩，王兆熊，唐启信.放射性脑病21例分析.临床放射学杂志，1991，10（5）:265-266.
2 Lee AWM，Ng SH，Ho IHC，et al.Clinical diagnosis of late temporal lobe necrosis following radiation therapy for nasopharyngeal carcinoma.Cancer，1988，61（8）:1535-1542.
3 Lee AWM，Cheng LOC，Ng SH，et al.Magnetic resonce imaging in the clinical diagnosis of late temporal lobe necrosis following radiothera-phy for nasopharyngeal carcinoma.Clin Radiol，1990，42（1）:24-31.
4 谷铣之，殷蔚伯，刘泰福，等.肿瘤放射治疗学，北京:北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社，1993，473-475.
5 张峰，孙仲藩，李晓牧，等.77例鼻咽癌颈部放射治疗后脑血流图变化.中华放射医学与防护杂志，1996，16（5）:330-332.
6 阎卫平，陈永清，吴得华，等.磁共振成像对鼻咽癌放射性脑病的观察.中国放射肿瘤学，1991，5（1）:53.
作者单位:255200山东省淄博市第一医院肿瘤科