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半夏泻心汤出自张仲景《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治第十七》，该篇主要论述呕吐哕下利三者的病因、病机、临床表现、脉象变化及辨证论治。现就其临床应用体会总结如下。
1 用方心法
就呕吐而言，其病因有虚寒、有实热、有寒热错杂、有水饮内停，临床表现各异。《金匮》中言:“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。”，指的是临床以“呕而肠鸣，心下痞”为主要表现者，当用半夏泻心汤治疗。这里的“心下”是指心窝以下，即剑突以下胃脘部;“痞”指的是“心下但满而不痛”的症状，需要注意的是，“若心下满而硬痛者，此为结胸也”，而非痞证，也就是说心下胀满，按之硬而疼痛的是结胸，按之软而无痛的才是痞证，必须明确鉴别。关于痞证的成因，在伤寒论中有所论述，《伤寒论》中言:“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，……但满而不痛者，此为痞”。根据六经传变规律，太阳病应先传入少阳，正如经云:“本太阳病不解，转入少阳者，肋下硬满，干呕不能食，往来寒热……”，说明了邪传少阳的表现。今“伤寒五六日，呕而发热”，故伤寒已传入少阳。本应用柴胡汤和解少阳治疗，而医者反而用泻下治疗，泻下之药寒凉，损伤脾胃之阳气，因致虚寒，同时引起少阳邪热趁机内陷，寒热互结于中焦，导致气机痞塞、升降失调，故变生痞证。中焦为气机之枢纽，气机痞塞，故心下胀满，胃气上逆则呕，脾失健运则肠鸣泄泻。治疗应寒热平调、散结除痞。半夏泻心汤由半夏、黄连、黄芩、干姜、甘草、人参、大枣共7味药组成。其中，半夏辛温为君药，散结除痞，又降逆止呕，臣以干姜之辛热以温中散寒，黄芩、黄连之苦寒以泻热开痞，以上4药相伍，具有寒热平调、辛开苦降之功。然而寒热互结又源于中焦虚寒、升降失常，故方中又以人参、大枣甘温益气，以补脾虚，与半夏配合，有升有降，以复脾胃升降之常，佐以甘草补脾和中而调和诸药。使寒热得解，升降复常，则痞满呕利自愈。本方为调和寒热、散结除痞之方，临床各种原因所致中气虚弱、寒热互结、升降失常而致肠胃不和、心下痞满、呕吐泻利者，均可用之。
2 验案举例
验案1:患者，男，56岁，2004年曾因“慢性肾功能不全，肾衰竭”在我院急诊科病房住院治疗，患者形体偏瘦，面色萎黄，下肢轻度水肿，治疗过程中出现倦怠乏力、失眠、潮热、记忆力减退、心下痞满、不思饮食、恶心欲吐、肠鸣腹泻（1日3～4次），自觉呼出气体有臭味，舌淡苔薄白，脉沉细。采用西医对症及支持治疗，上述症状缓解不明显，在此基础上用中药治疗，方用半夏泻心汤加减。药用:半夏15g，黄连12g，黄芩15g，干姜15g，大枣30g，党参10g，茯苓15g，炒白术30g，甘草10g。上数味药水煎，开后15min取汁，每次100ml，1日3次，口服。服上方1剂后，患者心下胀满、恶心欲呕、肠鸣腹泻症状明显减轻，更服上方2剂后，患者食欲增加，心下胀满、恶心欲呕、肠鸣腹泻等症状消失。后继续在我科住院治疗2周，病情好转后出院。
案语:根据中医理论，脾主运化，脾失健运，则不思饮食，心下痞满;脾胃为气血生化之源，脾气虚弱，化源不足，则四肢肌肉失养，形体偏瘦、面色萎黄，血虚心神失养故失眠、记忆力减退;阴阳失调，阴不制阳，故时有潮热;脾虚不能升清，清气趋下，故见腹泻。治宜健脾燥湿，平调寒热、散结除痞。上述处方中半夏泻心汤平调寒热，散结除痞，党参益气健脾，炒白术健脾燥湿，茯苓能加强健脾利湿之功，故能使脾气健运、气机调畅、寒去热除，故诸证消失。
验案2:患者，女，36岁，因“胃脘部不适”来我院门诊就医。患者神志清楚，面色萎黄，自述胃脘部嘈杂、吞酸，心下胀满，按之柔软而不痛，食后腹胀甚，食冷食则不舒，时有呃逆，胸闷，睡眠多梦，舌淡苔薄白，脉濡缓。中医诊断为“心下痞”，辨证为寒热错杂，治疗采用半夏泻心汤加减，平调寒热，散结除痞。药用:半夏15g，黄连12g，黄芩15g，干姜15g，大枣30g，党参10g，茯苓15g，生姜15g，苏叶15g，生麦芽30g，甘草10g。煎煮及服用方法同上一验案。服上方3剂后复诊，述胃脘部嘈杂、吞酸、心下胀满、食后腹胀、呃逆症状明显减轻，继服上方3剂，诸症消失。
案语:根据中医理论，患者心下胀满，食后腹胀甚，为脾胃气虚不能运化的表现，进一步因虚至寒，遇寒加重，故食冷食则不舒，中焦气机不舒，郁而化热，故见胃脘部嘈杂、吞酸，气机升降失常故见呃逆，心下胀满，按之柔软而不痛，即中医学所说的心下痞。综上诊断为寒热错杂之痞证，故可用半夏泻心汤治疗，加用茯苓、生姜、苏叶温中理气，甘麦大枣汤安神，起到标本兼治、药到病除的作用。
作者单位:1 610072四川成都，成都中医药大学
2 610072四川成都，成都中医药大学附属医院急诊科
（编辑:卉 梅）