低位直肠癌保肛治疗

    低位直肠癌是指距肛缘5～7cm直肠癌肿 ［1］ 。直肠癌是我国常见的十种恶性肿瘤之一，在消化道恶性肿瘤中仅次于胃癌，居第2位，占全肿瘤的第3位，男女比例为 2：3 。
直肠癌早期无症状，大多癌肿破溃引起出血或排便有异物感就诊，肛肠科门诊发现较多，少数患者由于肠穿孔急诊入普外科治疗，多通过肛门指诊及直肠镜、结肠镜检查发现，易与痔疮出血及菌痢、习惯性腹泻相混淆。

　　低位直肠癌手术适应证的选择为：(1)距肛缘 5～7cm 直肠癌病变。(2)肿瘤小于直肠周径一半。(3)癌肿不是狭窄型及弥漫润型，分化较好。(4)术中判断仍能够保留肛提肌及齿线上1～2cm 以上正常直肠者。

　　手术方法选择直肠乙状结肠吻合术（Dixon 术式）。目前被认为是保留肛门的理想术式，充分游离直肠壁在保证根治效果的前提下切除癌肿，将近端血管的周围脂肪血管等清除干净，清理长度不超过2cm，近端肠管吻合时保证无张力，然后腹腔外施行直肠乙状结肠对端吻合术或应用吻合器对端吻合术。

　　值得一提的是吻合器在低位直肠癌手术中有如下优点［2］：(1)能降低手术操作难度、缩短手术时间。(2)吻合质量好、肠道光滑平整，吻合口处血运较好，易于愈合。(3)减少因手工操作引起患者失血及盆壁周围组织损伤。在吻合操作过程中应注意：(1)吻合器的大小要与患者的肛管直径相适应，如果吻合器过粗在拉出肠管吻合口时易撕裂吻合口，吻合器过细会出现吻合口不严密引起肠瘘。(2)避免粗暴操作，在远端固定套管时注意：勿使直肠端张力过大，以免引起肠壁撕裂伤引起肠瘘及出血，退出吻合器时注意顺应骶前弧度退出，不可强行退出吻合器。(3)术毕为安全起见可将盆底关闭及肛门内放置约10cm长肛管。选择软质薄质型肛管。

　　并发症及处理［3］ ：(1)吻合口瘘，术中注意吻合时避免吻合口处有过多组织一起吻合，否则影响吻合口愈合。吻合术毕检查吻合严密程度，必要时加强缝合吻合口及肛门内注水检查有无肠瘘情况，术后一旦发生吻合口瘘暂保留肛管，患者进无渣饮食或肠外营养并全身抗生素支持治疗，多能治愈。如出现腹膜炎症状，在结肠造瘘的同时行盆腔清洗并盆腔引流术，多可治愈。 (2)肠道出血：多为吻合器损伤引起，在应用肛门放置肛管使此并发症减少。同时肛管可防止吻合狭窄及吻合口漏出过多粪便进入腹腔内，如发生出血，可行保守治疗，必要时用油纱在吻合口处填塞加压止血。

　　综上所述，低位直肠癌保肛治疗大大提高患者生活质量，保留肛门功能，减轻二次关闭乙状结肠造瘘口关闭术给患者造成的痛苦，是目前值得推广的手术方法。

　　【参考文献】

　　1  吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学，第4版.北京：人民卫生出版社，1999，1175-1184.

　　2  殷放.低位直肠癌外科治疗中吻合器的应用.中国普通外科杂志，2003，12(1)：58-59.

　　3  董高宏.低位直肠癌保肛手术临床分析.中国普通外科杂志，2002，11(11)：643-646.

　　作者单位： 650300 云南昆明，安宁市中医院肛肠科(△麻醉科)

　　(编辑：若  木)