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顽固性心力衰竭临床上比较多见，笔者在内科常规治疗的基础上，联合应用消心痛，多巴胺、速尿注射液取得较好疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选自本院2004年1月～2005年8月所收治的心力衰竭患者。参考《实用内科学》临床诊断标准，以及有关心电图、心脏彩超、X线胸片和各种实验室检查证实为各种充血性心力衰竭65例，其中慢性肺源性心脏病18例、冠心病15例、高血压性心脏病15例、风湿性联合瓣膜病8例、扩张性心肌病6例、老年退行性瓣膜病3例。
1.2 临床表现 咳嗽、咳痰、气促、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、心悸、口唇紫绀、双肺底湿性罗音、肝颈静脉回流征阳性、肝大、下肢水肿，其中19例有不同程度的胸、腹水，65例患者心功能分级均为Ⅳ级。
1.3 治疗方法 65例患者均实施内科综合治疗，并有选择性的给予吸氧、卧床休息、低盐饮食、纠正酸中毒、维持水电解质平衡、纠正心律失常、强心等治疗。对于肺心病患者给予必要的抗炎、平喘、通畅呼吸道等治疗；对于冠心病患者酌情选用抗血栓、抗凝、调脂、保护心肌等治疗；对于高心病患者适当用于降压药，如ACE类或ARB、利尿剂、小剂量β-阻滞剂等治疗。其他并发症如脑血栓、糖尿病、肾功能不全等均进行相应的，有针对性的内科治疗。在以上治疗的基础上，将多巴胺20～40mg，速尿40～80mg，分别加入硝酸异山梨酯葡萄糖注射液100mg中静脉滴注，10～15滴/min速度开始，根据血压、心率调节滴速，每天1次，直至心衰症状缓解，使心功能由Ⅳ级改善到Ⅰ～Ⅱ级后停止，疗程为10天。
2 结果
65例患者心悸、气促，夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、少尿、双肺湿性罗音、肝大、下肢水肿等症状减轻或缓解，体征消失。用药后30min～1h即有尿，24h尿量达1500～2000ml，2～3天下肢水肿消退，咳嗽缓解，双肺湿性罗音消失，3～5天肝脏缩小或正常，7～10天心率在治疗前平均130次/min，治疗后平均82次/min，心功能治疗前Ⅳ级，治疗后为Ⅰ～Ⅱ级。
治疗过程中1例患者出现心悸，出冷汗，测血压为80/50mmHg，滴速减慢5～7滴/min，并增加多巴胺剂量后血压恢复正常值。5例患者出现恶心、全身无力症状，急查电解质为低钾，补钾后症状减轻，余患者未见其他不良反应。
3 讨论
顽固性心衰是一种临床综合征，是各种心脏病终末期的共同归宿，病死率较高，是由于各种原因引起的心肌收缩，舒张功不能异常，心脏泵功能不能满足全身代谢需要，器官组织灌注较少，神经内分泌异常所致。顽固性心衰患者多年龄较大，合并多器官衰竭，在选择剂量和药物比例时，应根据病情来选择。肺心病心衰、高血压性心脏病心衰、肾功能不全时减少多巴胺，加大速尿剂量滴速。在用药开始的24～48h，一定要严密观察，随时调整剂量。治病中可适当加用20%的白蛋白50mg，2～3次可提高血液胶体渗透压，有利于水肿消退和肺水肿的治疗。心衰控制后单独口服地高辛片0.125～0.25mg，每天1次，并合用小剂量血管扩张剂及利尿剂口服。
本组治疗方案中硝酸异山梨酸酯的主要作用是松弛血管平滑肌，能降低心室充盈压，减轻心脏容量负荷，降低心肌耗氧量，而需氧量减少并可直接扩张大的冠状动脉，增加侧支循环和改善缺血心肌的灌注。多巴胺是α、β受体激动剂，高浓度多巴胺可作用于心脏β受体，使心肌收缩力加强，心排出量增加，可升高血压；低浓度多巴胺能舒张肾血管，使肾血流量增加，起到排钠利尿作用。速尿是高效利尿剂，能降低肾血管阻力，增加肾血流量，改变肾皮质内血流分布，同时可降低充血性心衰患者左室充盈压，减轻肺淤血。所以三药合用可达到控制心衰的目的。
注意事项：(1)静脉滴注速度不宜过快，避免出现体位性低血压及晕厥、心动过速、心律失常的发生。(2)用药过程中随时监测血电解质，及时补钾。
(编辑：余 强)
作者单位： 843200 新疆阿瓦提，阿瓦提县人民医院