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【摘要】 目的 观察益气清热活血法对慢性萎缩性胃炎癌前病变组织增殖相关抗原Ki-67和环氧合酶(COX)表达的影响。方法 52例慢性萎缩性胃炎伴有中、重度肠上皮化生和不典型增生患者，分为治疗组30例，对照组22例，服用益气清热活血方为治疗组，胃复春为对照组，疗程12月，观察治疗前后症状及胃镜病理变化。结果 治疗组临床及病理改善优于对照组，益气清热活血方能减轻Ki-67、COX-2表达，治疗组还能增加COX-1表达的作用。结论 益气活血清热法治疗慢性萎缩性胃炎癌前病变的机制可能与减少COX-2表达，减轻病变组织增殖活性，增加前列腺素合成，促进黏膜修复有关。
【关键词】 益气清热活血法；慢性萎缩性胃炎癌前病变；增殖相关抗原Ki-67;环氧合酶(COX)
慢性萎缩性胃炎(CAG)伴有中、重度肠上皮化生(Im)和不典型增生(Dys)，与胃癌特别是肠型胃癌的发生关系密切，被认为是胃癌的癌前病变，也是胃癌化学预防的重点阶段，中医药防治具有一定的效果。笔者观察了益气清热活血方对CAG癌前病变的临床疗效及其对胃黏膜组织增殖相关抗原Ki-67、环氧合酶(COX)表达的影响，并其探讨其可能的作用机制。
1 资料与方法
1.1 一般资料 江苏省中医院消化科门诊2002～2004年门诊及住院CAG患者共52例，随机分为治疗组30例，其中男18例，女12例；年龄28～64岁，平均45.6±11.3岁；病程0.5～15年，平均9.7±5.4年；伴中重度肠化24例，不典型增生10例。对照组22例，其中男13例，女9例；年龄26～65岁，平均50.2±10.5岁；病程0.8～16年，平均15.1±8.8年；伴中重度肠化18例，不典型增生7例。两组患者治疗前性别、年龄和病程比较差异无显著性(P＞0.05)。
1.2 诊断标准 参照2000年5月井冈山全国胃炎研讨会共识意见及1989年11月中国中西医结合研究会消化系统疾病专业委员会南昌会议制定的《慢性胃炎中西医结合诊断、辨证和疗效标准》(试行方案)，选择慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生和(或)不典型增生气虚血瘀热郁证的患者共52例。
1.3 治疗 益气清热活血方(由黄芪、白术、薏苡仁、黄芩、仙鹤草、莪术等药物组成)口服，每日2次，3个月为1个疗程，服药4个疗程。治疗期间停服其他治疗药物。对照组采用胃复春4粒，每日3次，3个月为1个疗程，服药4个疗程。于用药前记录患者胃痛、痞满、纳差、乏力、嗳气、泛酸、嘈杂、口干口苦、大便不调、舌质、舌苔、舌下静脉、脉象等临床表现，以后间隔2周记录1次，至疗程结束。临床症状评分标准参照《中药新药治疗萎缩性胃炎的临床研究指导原则》的标准，分为轻、中、重三级，分别记为1，2，3分。病理诊断参照1982年全国慢性胃炎诊治座谈会的标准，由专人阅片，将萎缩、肠化、不典型增生的轻、中、重分别记为1，2，3分(无不典型增生积0分)。各部位组织得分之和为各项目之总积分。
1.4 临床疗效标准 参考卫生部《中药新药治疗萎缩性胃炎的临床研究指导原则》及1984年7月辽宁中医学院、江西中医学院和河北中医学院附属医院萎缩性胃炎研究协作会制定的疗效判定标准。
1.5 免疫组化主要试剂及方法 鼠抗人环氧化物酶1、环氧化物酶2单克隆抗体购自北京中杉金桥生物技术有限公司；鼠抗人Ki-67蛋白单克隆抗体(MIB-1)：福州迈新生物技术开发有限公司；过氧化酶标记的链霉卵白素染色(S-P)试剂盒：美国Ultra Sensitive TM公司产品。将石蜡标本包埋，作厚度为5μm的连续切片，每例切片2张。HE染色，光镜观察染色结果，进行病理学分类诊断；肠化分型作AB-PAS和HID-AB染色进行判断；免疫组化采用S-P染色法，常规二甲苯脱蜡，逐级酒精脱水，3%过氧化物酶阻断10min，热修复法为经多聚赖氨酸处理切片置于含0.01mol/L pH6.0的柠檬酸缓冲液的有盖容器中，沸水浴10min,然后冷却至室温，抗血清封闭非特异性抗原，加入一抗室温下温育60min，依次生物素标记二抗，SP三抗，DAB显色，苏木素衬染，用PBS液代替第一抗体作阴性对照，用已知的阳性标本切片作阳性对照。
1.6 实验结果判断 Ki-67蛋白：阳性：细胞核有棕黄色颗粒样沉淀；阴性：细胞核无棕黄色颗粒样沉淀。COX-1、COX-2蛋白：阳性：细胞浆棕黄色；阴性：细胞浆无棕黄色染色。根据染色强度及阳性细胞数分为阴性(-)，弱阳性(+)，中等度阳性(++)和强阳性(+++)，并分别记为0，1，2，3分。
1.7 统计学处理 t检验和卡方检验，P＜0.05为差异有显著性。
2 结果
2.1 两组患者临床疗效比较 见表1。治疗组总有效率93.9%，对照组总有效率72.7%，治疗组优于对照组，两组总有效率比较差异具有显著性(P＜0.05)。
表1 两组患者临床疗效比较 (略)
2.2 两组患者症状积分情况比较 见表2。两组患者经治疗后症状均有不同程度缓解，两组治疗后总积分与治疗前相比差异均具有显著性(P＜0.05)；治疗后积分相比治疗组积分更低，与对照组相比差异亦具有显著性(P＜0.05)。
表2 两组患者症状积分情况 (略)注：a:与治疗前比，P＜0.05；b:与对照相比，P＜0.05
2.3 两组患者病理积分情况比较 见表3。病理疗效可见萎缩、肠化、不典型增生在两组治疗上均具有好转，积分下降，与治疗前相比差异均具有显著性；但积分下降以不典型增生最明显，肠化次之，萎缩积分下降程度最低，治疗后积分在治疗组不典型增生与对照组相比下降，差异亦具有显著性。
表3 两组患者病理积分情况 (略)注：a:与治疗前比，P＜0.05；b:与对照组比，P＜0.05
2.4 两组治疗前后COX-1、COX-2、Ki-67蛋白表达积分的变化 Ki-67在腺颈部细胞和少数间质细胞染色，并随着萎缩、肠化、不典型增生的加重而增加。治疗前两组间COX-1、COX-2、Ki-67蛋白表达积分差异无显著性(P＞0.05)；治疗组治疗后COX-2、Ki-67蛋白表达积分均较治疗前下降(P＜0.05)，但治疗后积分治疗组下降更明显，于对照组相比差异具有显著性，治疗组治疗后COX-1蛋白表达积分上升(P＜0.05)。见表4。
表4 两组治疗前后COX-1、COX-2、Ki-67（略）注：a:与治疗前比，P＜0.05；b:与对照组比，P＜0.05
3 讨论
在胃癌的发生过程中，胃黏膜的肠上皮化生和不典型增生是重要的癌前病变，多因素参与、多基因改变导致胃癌前病变向癌变发展。其中细胞增殖活性的增强和环氧合酶2(COX-2)的诱生表达是两个重要过程。在胃癌前病变发展成胃癌过程中，细胞增殖活性升高，胃癌组织增殖活性明显高于尚未发生癌变者。组织的增殖活性由参与细胞周期的细胞数和完成细胞周期的时间所决定，肿瘤细胞具有较高增殖率，并与肿瘤的恶性进展和不良预后高度相关。Ki-67抗原是典型的与细胞周期相关的核蛋白，在增殖细胞的G1、S、G2和M期表达，G0期不表达，与细胞的合成代谢有关，其表达水平能较全面客观地反映正常、癌前病变及肿瘤细胞的不同增殖状态［1］，是反映细胞增殖活性的重要生物学指标［2］，正常组织中扁桃体的生发中心细胞、上皮的基底层细胞和未分化精原细胞均表达Ki-67抗原，肝、肾和脑等细胞不表达，在受植物血凝素刺激而引起增殖的外周血淋巴细胞也可见到Ki-67抗原出现。由于肿瘤细胞具有高增殖活性，Ki-67与肿瘤的关系研究较多。王桂芝等［3］发现发展为肠型胃癌者胃癌组织中的Ki-67指数显著高于癌前病变组织。李平等［4］研究认为Ki-67核抗原表达强的胃癌具有较高的增殖活性，与胃癌的分化程度、浸润深度及TNM分期呈显著正相关。徐佶等［5］研究认为Ki-67在弥漫型胃癌中的表达显著高于肠型胃癌，有淋巴结转移的胃癌Ki-67指数高于无淋巴结转移者。大量研究表明Ki-67核抗原的表达是胃癌恶性生物学行为的指标之一。因此，在监测胃癌前病变的进展及观察中医药干预胃癌前病变的疗效中，Ki-67表达是一个良好的生物学指标。本研究结果显示，在胃黏膜癌前病变中，胃黏膜在萎缩、肠化基础上的不典型增生阶段Ki-67增殖活性明显升高，细胞增殖能力增强，是胃黏膜癌前病变向胃癌发展的机制之一。环氧合酶(COX)是花生四烯酸代谢、前列腺素生成过程中重要的限速酶，COX有两种异物体，COX-1大多呈原生性表达，存在于大多数细胞中，其功能为合成前列腺素来调节细胞的正常生理活动，一般情况下浓度保持稳定，而COX-2呈诱生性表达，大多数正常组织中表达极少，当细胞受到各种刺激，如细胞因子、生长因子、癌基因等刺激下可诱导性表达并参与炎症、细胞增殖和分化等过程。近期研究表明COX-2还可利用不同的途径来促进肿瘤的侵袭与转移。COX-2参与肿瘤的发生发展，是肿瘤防治的新靶点。大量研究表明，COX-2的高度表达与消化系统肿瘤的发生发展密切相关。益气活血清热方具有益气活血、清热消痞、标本兼顾的作用，运用与治疗慢性胃炎胃癌前期病变，临床研究结果显示，临床总有效率、胃镜及病理疗效均高于胃复春片对照组，且在改善胃黏膜萎缩、肠化、不典型增生方面的作用优于对照组。益气活血清热方能抑制COX-2、Ki-67的表达，推测益气活血清热法逆转胃癌前期病变的机制可能通过减轻肠化或不典型增生组织的COX-2的表达，从而降低病变组织的增殖活性有关，从而逆转胃癌前病变，防止其向胃癌发展。治疗组还发现益气活血清热方能增加病变组织Cox-1的表达的作用，推测益气活血清热法能增加前列腺素合成，促进黏膜修复，从而恢复正常的生理功能。
【参考文献】
1 Sawhney N,Hall PA.Ki-67-structure,function,andnewan-tibodies.J Pathol,1992,168(2):423-428.
2 江继发，魏海明.检测肿瘤转移指标的临床意义.国外医学·肿瘤学分册，1998，25：82.
3 王桂芝，卢书信，张克政.Caspase3、bcl-2基因及Ki-67在胃癌前病变中的表达及意义.中国临床保健杂志，2004，7(3)：198-200.
4 李平，黄昌明，张祥福，等.DcR3和Ki-67在胃癌的表达及临床意义.福建医科大学学报，2004，38(1)：39-42.
5 徐佶，张一楚，孙久运.等.Bcl-2，bax,Ki-67在胃癌中的表达及意义.肿瘤，2001，21(3)：211-212.
(编辑：汪 洋)
作者单位： 210029 江苏南京，江苏省中医院(Δ南京中医药大学在职博士研究生)