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【摘要】 目的 分析后路腰椎间盘镜治疗腰椎间盘突出症与腰椎管狭窄的临床应用。方法 对我院61例后路间盘镜治疗的腰椎间盘突出症及腰椎管狭窄进行分析。腰椎间盘突出症45例，腰椎管狭窄19例。分别采用后路椎间盘镜手术进行“开窗”减压，髓核取出术及潜行神经根减压治疗。结果 随访12～18个月，按照Nakai标准：优51例，良6例，可4例，优良率93.4％。结论 该方法适用于椎间盘突出症及腰椎管狭窄病人，本术式达到了减压目的，而且手术创伤小，出血少，术后恢复快，保证了脊柱的稳定性。在发挥其优势的前提下，适应证的选择十分重要，预防手术并发症亦不可忽视。
【关键词】 椎间盘镜； 腰椎间盘突出症； 椎管狭窄
To analyse the clinical application of intervertebral disc endoscope through posterior approach
TIAN Shao-hua，BAI Yu-jiang，LIU Jin-yu.
Department of Orthopaedics，The Second Affiliated Hospital of Qiqihaer Medical College，Heilongjiang 161006，China
【Abstract】 Objective To investigate the clinical application of lumbar disc herniation and lumbar spinal stenosis by intervertebral disc endoscope through posterior approach. Methods The clinical data were reviewed in 61 lumbar disc herniation and lumbar spinal stenosis cases who had undergone posterior endoscopic discectomy. 45 cases of lumbar disc herniation and 19 cases of lumbar spinal stenosis were operated upon. “Fenestration” decompression procedure，nucleus pulposus extirpation and undermining enlargement of the neural canal by intervertebral disc endoscope through posterior approach. Results Following up 12 months to 18 months. The evaluation with Nakai scale revealed excellent result in 51 cases，good in 6 cases，fairly good in 4 cases，the rate of good-results was 93.4%. Conclusion This method was suitable for the treatment of lumbar disc herniation and lumbar spinal stenosis. Not only could it decompress the spine canal，but also it had the advantage of minimal invasion，less bleeding，quick recovery，and maintain stability of the spine. When taking premise of its superiority，more attention must be paid to the indication complication.
【Key words】 intervertebral disc endoscope； lumbar disc herniation；lumbar spinal canal stenosis
腰椎后路椎间盘镜手术是近年来发展起来的新技术，随着手术器械的日趋完善，该技术已成为治疗腰椎间盘突出与腰椎管狭窄症的有效手段之一。我院自2002年4月起，应用腰椎后路间盘镜手术治疗腰椎间盘突出与腰椎管狭窄症61例，取得了满意疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组61例，其中男42例，女19例；年龄28～72岁，平均36.5岁。腰椎间盘突出45例，突出间隙：L4～5 19例，L5～S1 22例，L4～5伴L5～S1两个节段同时突出4例。共51间隙，其中呈游离型4例，L4～5，L5～S1左右侧分别突出2例。腰椎管狭窄16例，单侧侧隐窝狭窄9例，单侧侧隐窝中央管狭窄5例，患者均有不同程度腰痛，伴有一侧或双侧下肢放散痛，其中14例伴有间歇性跛行，直腿抬高阳性54例，伸肌力减低34例。术前均有CT或MRI检查。无椎间盘钙化及严重骨性椎管狭窄。
1.2 手术方法 （1）体位与麻醉：全部取俯卧位，两髂部及两肩部置枕衬垫，或俯卧于桥式脊柱手术架上，腹部悬空，使腰尽最大舒展以扩大椎板间隙，同时减少手术的椎管内出血。采用局部浸润麻醉，必要时术中可直接用长针头对神经根阻滞麻醉。（2）病变定位：用克氏针在对应的椎间隙水平脊柱中线处插入，C型臂、X线机或拍侧位X位线定位。（3）于病变对应处后正中线做一长1.5cm㎝纵切口，于病变侧插入导针逐渐扩大，建立工作通道，并固定之，连接内窥镜及冷光源，调整焦距及方向。（4）清理工作通道，使术野清晰。把工作通道向上或向下向外调整，可以将整个半椎板及外侧全部切除，切除黄韧带后，找准神经根，用带拉钩吸引器牵开神经根，就可看到突出的髓核组织。用微型长柄小刀切开纤维环，用髓核钳取净髓核组织。扩大神经根管，使受压的神经根能自由移动1cm。术后切口置引流管，24h拔除。术后第2天嘱病人直腿抬高训练，1周后下地行走。
2 结果
本组随访12～18个月，平均14个月。按照Nakai标准［1］疗效分优、良、可、差4级。优：体征完全消失，恢复原工作；良：症状和体征基本消失，劳累后偶有腰痛或下肢酸胀感，恢复原工作；可：症状和体征明显改善，遗留轻度腰痛或下肢不适，不能从事正常工作和生活；差：症状和体征无明显改善，不能从事正常工作和生活。本组优51例，良6例，可4例，优良率93.4％。
3 讨论
3.1 腰椎后路间盘镜的优势 腰椎后路间盘镜是国外近年来发展起来的一项新技术，是显微内窥镜和骨科微创技术优势相结合的微创手术。在1.6cm㎝管道内，可将深部术区放大60倍，与传统手术方法相比具有明显的优势，其优势有［2］：在内窥镜下直接摘除突出的髓核，椎管内损伤小；在放大60倍的术野下更清晰辨认神经根、硬脊膜，更精确分离粘连，咬除黄韧带，切除髓核组织；脊柱内源性因素破坏小，术后并发症少；不广泛剥离椎管肌肉，脊柱外源性稳定因素破坏小，出血少；维持了小关节完整性，术后不影响腰椎稳定性，减少了术后滑脱及下腰痛等并发症。伤口小，卧床时间短，恢复快，住院时间短，大大减轻了患者痛苦和思想负担，易于患者接受。
3.2 选择适应证 由于该手术是传统开放椎间盘手术的微创化内窥镜化，所以腰椎后路间盘镜适用于所有适用传统间盘手术的腰椎间盘突出病人，对于伴有同侧神经管狭窄者也较适用。有人认为后路间盘镜其仅适合治疗腰椎间盘突出症，不适用于治疗腰椎狭窄症。而本组资料显示，通过变换工作通道的角度、位置，可将整个半椎板及侧方全部切除，而术中能准确辨认和保护神经根，可充分地扩大侧隐窝及神经根管。因此后路间盘镜治疗腰椎管狭窄手术操作可行，疗效确切。但对于广泛的多节段椎管狭窄、老年人、术后原节段同侧复发者要慎用，对于初学者来说最好不用。
3.3 手术技巧 腰椎后路间盘镜是微创手术，其手术步骤与传统手术几乎一样，但操作步骤更多、更细，更需完善于手术各个过程。（1）采用局麻，安全性高。由于脊椎神经感觉末梢在硬膜囊后部及黄韧带中分布很少［3］，所以在椎板上开骨窗、咬黄韧带以及扩大神经管时患者都没有明显痛感。在行椎管减压时，任何损伤神经根及脊髓的操作都诱发疼痛，提示应避免损伤神经组织的操作，最大限度减少手术副损伤。病人可以早进食、早活动。（2）准确定位：确切的术前、术中神经定位是手术成败的关键。术前要认真阅读CT、MRI或X线片，仔细检查患者，注意病变侧别和有无骶椎腰化、腰椎骶化。术前准确透视，并做好标记，进入手术后，在C型臂或X线机下穿入定位导针，最后置入手术通道再透视，确保手术节段。术中准位的标准是：上位椎板下缘及下关节突的内缘占视野的50％，否则影响手术操作。（3）术中出血：椎管出血一直是影响椎管手术顺利进行的一个重要因素。术中应注意仔细处理好硬膜外怒张的椎管静脉，一旦发生出血使用副肾素盐水冲洗、明胶海绵止血或用双极电凝止血，这样可以缩短手术时间。体位上保持患者腹部悬空，减少腹部压力，限制出血量，以便显露清晰术野。（4）减压充分：对于椎管狭窄者，手术应以扩大神经根通道为主，术中黄韧带尽量完全切除，侧隐窝充分扩大。如黄韧带与硬膜有粘连，必须使用神经剥离子分离，而在扩大侧隐窝时，更需显示神经根的直视下操作。笔者掌握的原则是：腰椎管扩大要充分，神经根通道松解要彻底。
3.4 手术并发症及预防 (1)脊髓神经根损伤：后路间盘镜手术改变人常规的手术模式，使眼、手分离。因此，要建立视觉荧屏，手术操作与病变解剖位置在脑中三维联系。神经根和硬脊膜一定要解剖清晰，不见神经根和硬脊膜勿切开纤维环，要清楚L3～4、L4～5、L5～S1神经根与椎板间隙的关系［4］。本组4例脑脊液漏及1例神经根损伤为早期病例和不熟练有关，不做处理均自行恢复。(2)椎前血管损伤：操作要仔细，摘除髓核时注意髓核钳刻度，要小于3cm。(3)椎间隙感染：严格无菌操作，反复庆大盐水冲洗，注意引流，减少血肿机化后神经根再粘连。
【参考文献】
1 Nakai O，Ockawa A，Yamaura L.Long-term roentgenographic and functional changes in patients who were treated wide fenest ration for central lumbar stenosis. J Bone Joint Sury Am，1991，73:1184-1191.
2 Brayda，Bruno M，Cinnella P. Posterior endoscopic discectomy and othor procedures. Eur Spine，2000，9 Suppll:S24-29.
3 Raoul S，Faure A，Robert R，et al. Role of the sinu-vertebral nerve in low back pain and anatomical basis of therapeutic implications. Sury Radiol Anat，2003，24:366-371.
4 刘洪涛，徐强，于丽，等.腰椎间盘突出症的显微内窥镜治疗.中国内镜杂志，2002，8(7):8-9.
作者单位： 1 161006 黑龙江齐齐哈尔，齐齐哈尔医学院第二附属医院
2 161005 黑龙江齐齐哈尔，齐齐哈尔医学院第三附属医院
(编辑：罗 彬)