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【摘要】 目的 评价胸腺肽辅助治疗2型糖尿病（T2DM）合并肺结核(PT)的临床疗效。方法 将86例T2DM合并PT患者随机分为治疗组和对照组，治疗组在行常规抗痨和降糖治疗同时加用胸腺肽80mg/d静滴，共计60天，对照组仅行常规抗痨、降糖治疗，观察两组治疗效果和药物副作用以及胰岛素用量并加以比较。结果 在结核病灶吸收、空洞闭合和缩小、痰菌转阴等方面，治疗组均优于对照组(P<0.05)，且不影响胰岛素用量，但对改善结核中毒等症状无优越性(P>0.05)。结论 对T2DM合并PT患者加用胸腺肽能提高抗痨效果。
【关键词】 胸腺肽； 2型糖尿病； 肺结核； 辅助治疗
目前对肺结核(PT)患者采用短程化学治疗大部分可以取得较好的疗效，但仍有部分患者因合并其他疾病时机体免疫功能低下，导致抗痨效果不佳，病情得不到控制。近年来，糖尿病(DM)患者逐年增多，DM合并PT患者已成为一个不容忽视的群体，而DM患者由于免疫功能低下容易感染结核杆菌而合并PT，其抗痨治效果也比较差，为此，在常规抗痨治疗基础上试用免疫增强剂胸腺肽辅助治疗2型糖尿病（T2DM）合并PT 46例，现将结果报告如下。
1 对象与方法
1.1 对象
1.1.1 入选标准 （1）肺结核(PT)诊断均符合1987年全国慢性传染病研讨会规定，全部为初治病例。（2）所有入选患者均为2型糖尿病（T2DM）且符合1997年ADA糖尿病诊断标准。（3）年龄35～65岁，无严重心、肝、肾疾患，无其他免疫功能低下因素如HIV感染及近3个月来未曾接受免疫抑制剂治疗。（4）所有患者均接受胰岛素降糖治疗。（5）患者同意参加本试验并签署知情同意书。
1.1.2 排除标准 （1）对本治疗方案中任何药物过敏者；（2）曾行器官移植患者；（3）胸腺功能亢进、胸腺肿瘤患者；（4）肝功能异常者（血AST、ALT超过正常上限1.5倍者），肾功能异常者［尿蛋白≥(+)或(和)血肌酐超过正常上限者］，有血液病和造血系统某系异常者；（5）糖尿病合并急、慢性并发症者如酮症酸中毒、糖尿病肾病等；（6）血糖控制不达标者。
1.2 研究方法 所有入选病例按随机原则分别纳入治疗组、对照组。
1.2.1 治疗方案 化疗方案为2H3R3Z3/4H3R3（H：异烟肼、R：利福平、Z： 吡嗪酰胺）；强化期：H、R、Z隔日1次，共2个月，用药30次；继续期：H、R隔日1次，共4个月，用药60次，全疗程共计90次。所有患者在血糖控制达标后仍持续胰岛素降糖治疗，每周复查血糖1次，并将空腹血糖控制在7.8mmol/L以下，餐后2h血糖控制10.0mmol/L在以下。治疗组加用胸腺肽80mg每日1次静滴，连续使用60天，对照组仅行抗结核和降糖治疗。
1.2.2 患者管理 患者住院或不住院治疗，住院期间均由管床医师负责督导服用抗痨药物，院外治疗由专人负责督导，每周访视1次，发放药物，监测血糖，完成所有观察项目。
1.2.3 观察项目 （1）治疗前及治疗后2、6个月行痰涂片查抗酸杆菌、胸部X线检查。（2）每周复查血糖1次，同时记录胰岛素用量，每月复查血、尿常规，治疗后第1周、第2周及以后每月复查肝肾功能。（3）详细观察并记录治疗前、后临床症状的变化，记录药物的不良反应及处理情况。
1.2.4 疗效评定标准 （1）以连续2个月痰菌阴性且不再复阳为阴转。（2）X线表现：病变范围以所有病灶相加后所占肺野数计算［1］。①病灶完全吸收：病灶完全吸收；显著吸收：病灶吸收面积≥原病灶1/2；吸收：病灶吸收面积＜原病灶1/2；不变：病灶无明显改变；恶化：病灶扩大或播散。②空洞：闭合：空洞闭合或阻塞闭合；缩小：空洞缩小≥原空洞1/2；不变：空洞缩小或增大＜原空洞直径1/2；增大：空洞增大＞原空洞直径1/2。（3）症状以治疗后症状消失为有效。
1.3 统计学处理 胰岛素用量数据用x±s表示，统计学处理采用t和χ2检验，显著性水平为0.05。
2 结果
2.1 入选病例分布 依照病例入选标准，选择符合条件且血糖控制达标病例共88例（治疗组47例，对照组41例），因不同原因退出本试验2例（治疗组1例因为未按时服药退出，对照组1例因后期血糖控制超标退出），完成疗程可评价疗效共86例，治疗组46例，对照组40例，治疗组和对照组病例病变范围多在4个肺野以内，并以1～2个空洞为主。治疗组和对照组在性别、年龄、病灶范围和空洞分布上基本近似（P＞0.05），因此，两组间具有可比性（表1）。 表1 两组入选病例分布情况
2.2 病灶吸收情况
2.2.1 病灶吸收结果 治疗组46例和对照组40例均可评定强化期结束时疗效，以完全吸收加显著吸收为显效，以显效加吸收为有效，两组比较差异有显著性（表2）。治疗结束时，治疗组显效率为84.78%（39/46），优于对照组的52.5%(21/40)，两组比较差异有显著性（表2）。表2 两组患者治疗不同阶段病灶改变情况 表3 两组患者治疗不同阶段空洞关闭情况比较
2.2.2 空洞关闭情况 治疗结束时空洞关闭率治疗组高于对照组，差异有显著性（表3）。
2.3 痰涂片查抗酸杆菌检查结果 治疗组在强化期结束时（治疗后2个月）及结束时（治疗后6个月）痰涂片阴转率均高于对照组，差异有显著性（表4）。表4 两组患者治疗不同阶段痰涂片阴转情况比较
2.4 临床症状改善情况 治疗组发热、乏力、盗汗、食欲减退等结核中毒症状及咳嗽、咳痰症状大多在1个月内不同程度消失，与对照组比较差异无显著性（表5） 表5 两组患者治疗1个月后症状消失情况比较
2.5 胰岛素用量 治疗组在使用胸腺肽后，1周、1个月、2个月及疗程结束时，胰岛素用量与对照组比较，差异无显著性（表6）。表6 两组患者治疗1周、1个月、2个月、疗程结束时胰岛素用量比较
2.6 不良反应观察结果 治疗组2例及对照组1例于抗痨治疗1周时出现AST、ALT轻度升高（测得值小于正常值1.5倍），未经特殊处理，均在1周内恢复正常，无因AST、ALT升高退出病例。治疗组有5例出现轻度发热（体温未超过38.2℃）、头晕、无力等症状，未经处理均于用药3周后恢复正常，治疗中未发现胸腺肽引起其他不良反应。
3 讨论
T2DM患者蛋白分解增多、合成减少，机体免疫功能降低，抵抗力下降，血糖、组织糖含量高，血红蛋白的携氧能力降低，加之糖利用障碍，脂肪分解，甘油三酯、胆固醇增多，给结核杆菌的生长繁殖提供了有利条件，故T2DM患者容易出现PT发生、发展、恶化，T2DM患者中的PT痰涂片阳性率高，传染性强；另一方面，PT促使胰岛β细胞营养不良和萎缩，分泌功能减退，易导致T2DM病情加重，二者互相影响增加了治疗难度，造成PT不易治愈，由于人体免疫力降低，更可导致PT病灶的扩散。有研究表明，在DM患者中PT的患病率高出一般人群3～4倍［2］，DM合并PT预后比单纯DM或单纯PT都差［3］。T2DM患者患PT后又造成长期消耗、体质差、细胞免疫功能低下，而机体抗结核感染免疫主要依靠T淋巴细胞介导的细胞免疫来完成，故治疗PT时早期提高患者的细胞免疫功能是治疗成功的关键。结核病免疫学研究提示：结核病变组织的延缓性坏死是结核病恶化的直接原因，常规抗痨治疗并不能直接纠正启动的免疫病原性异常免疫反应。治疗此类患者时如能早期提高细胞免疫功能，则可及时控制病情，故在抗痨治疗时有必要加强免疫疗法［4］。人在成年后，胸腺逐渐萎缩，最后以脂肪组织代替，若适当给予外源性胸腺肽，刺激前T淋巴细胞转化为有细胞免疫功能的T淋巴细胞，增强吞噬细胞和白细胞的吞噬功能，维持细胞免疫和体液免疫的相对平衡与稳定，能起到加强抗结核药物的抗结核作用，使PT的病变严重程度减轻，促进病灶加速吸收，加快空洞闭合，缩短病程，提高治愈率。
胸腺肽是从牛胸腺组织中提取的一种具有生物活性的多肽类物质，可使骨髓产生的干细胞转变成T细胞，并使其分化成熟，增强肌体细胞免疫功能，使异常的变态反应恢复到正常性免疫反应，并协助抗痨药物更好发挥作用，从而取得较好的抗痨治疗效果。
两组资料显示，治疗组患者在病灶吸收、空洞闭合和缩小、痰菌转阴等方面都优于对照组，且未发现严重不良反应。故认为在T2DM合并PT患者中采取严格控制血糖、正确抗痨治疗的同时，加用免疫增强剂胸腺肽可在此类患者中取得优于常规抗痨、降糖治疗的临床效果，且使用胸腺肽后，治疗组与对照组胰岛素用量差异无显著性，可认为不影响降糖治疗效果。但上述试验也提示在改善结核中毒等症状方面与常规治疗比较无优越性。
【参考文献】
1 中华医学会结核病学分会.肺结核化学疗法.中华结核和呼吸疾病杂志，1982，6：381-384.
2 Kim，Hong YP，Lew WJ，et al.Incidenceovfpunarytuberculosisamongdiab etes.Tubercle，1995，76：529-533.
3 蔡雄茂，姚思敏，陈心春.糖尿病合并肺结核120例的临床分析.临床肺科杂志，2002，11（T）：62.
4 马学玉.肺结核临床免疫的研究现状.临床荟萃，1997，12（16）：723-725.
作者单位： 443711 湖北兴山，兴山县医疗中心
(编辑：汪 洋)