点击显示 收起
【摘要】 为更好地培养医学生的临床实践能力，笔者在五年制本科实习生中进行了探索性的PBL临床病例分析课的尝试。结果表明实习生对PBL的学习方法表现出了较大的积极性，PBL教学有助于培养和提高学生在自学、团队合作、分析问题和解决问题等方面的能力。说明PBL是一种有效的学习方法，应作为临床教学的手段之一。
【关键词】 PBL教学法；病例分析
PBL的全称是“Problem-Based Learning”，直译为“以问题为基础的学习”，最早于1969年由加拿大的麦克玛斯特大学医学院创立。它与传统的LBL (Lecture—Based Learning)模式有着根本区别。PBL教学法树立以学生为中心、教师为引导、学生自主学习的教学理念。目前，国内不少院校正在尝试使用PBL教学法。笔者在内科临床病例分析课中引入PBL教学法，与传统教学方法作一比较。
1 实施PBL教学的具体方法
1.1 对象 选择五年制实习学生，以实习小组为单位，在相应轮转科室的病例分析课中按PBL法进行。这些学生已系统学习了相关的基础知识如基础医学课程或临床课程，但在临床工作中如何综合应用所学知识进行临床分析、判断仍需进一步训练。
1.2 方法 （1）病例选择：将患者的一般情况告知学生，如患者是怎样的人?患者因什么主诉就诊?等等，使学生对患者的病情形成最初印象。（2）提出问题：结合病例就疾病和临床现象提出问题供学生讨论，学生也可以自己提出问题，如患者有什么需求?患者存在哪些问题(躯体、心理、社会性)?分析本病例可能的疾病病因等等。（3）收集资料：收集资料是PBL教学的中心环节，指导学生通过多途径收集资料，资料来源包括病史采集、体格检查、图书系统、网络系统的应用、小组成员之间的信息交换。（4）小组讨论、论证假设：上课时鼓励学生以讨论题为中心积极参与讨论，发表自己的见解，通过小组讨论，提出解决问题的办法，作为论证假设的第一步，其后则要观察患者的病情变化及具体实施后的效应，验证原有假设、修正假设。（5）教师总结：带教教员引导讨论的方向，紧紧围绕主题进行，并给予一定的帮助，但不越俎代庖、给予解答，而是引导学生如何应用所学的理论知识去分析所遇到的问题，将讨论引向深入。教员针对学生讨论中的常见问题结合临床给予明确解答，指出不足，并将临床治疗过程予以梳理，给学生以较为清晰的诊断、治疗全貌。
例如，某一“甲亢”患者，伴随心房纤颤，教师会模拟临床真实情况，分阶段提出问题。如根据患者发病时的一些症状，要求同学根据这些不完整的资料进行模拟问诊、模拟体格检查，通过分析，诊断疾病。由此病例带出一系列相关的基础知识和临床技能方面的问题。如什么是甲亢？甲亢有哪些临床表现，他的病理生理基础是什么？医生做体格检查时，可能发现哪些阳性体征？甲状腺肿大如何检查、如何分度？眼球有没有突出？什么是心房纤颤？甲亢为什么会引起心房纤颤？什么是甲亢性心脏病？面对这样一名患者，该如何去解决他的问题？要求在讲究经济和效益的原则下进行进一步的处理。学生们为了解答这些问题，必须复习相关知识，查阅有关教科书及参考书和文献，并且互相分享交流获得的信息，取得合理满意的结果，达成比较一致的意见。最终获得甲状腺、心脏有关的解剖学、生理学、病理学、药理学、临床诊断等较全面的知识。
2 教学的效果
PBL教学中，教师由知识传授者转变成为引导者，学生在主动学习的过程中体会到了探索者的乐趣。学生们均对PBL课兴趣浓厚，参与意识强， 绝大多数同学均能做到课前准备充分，结合病案复习、查阅相关理论知识，经过反复数次修改，力求其答案更加合理、全面，部分同学还将其预先讨论的答案制作成幻灯片文件利用多媒体屏幕展示给大家看，使得发言时的表达更为直观形象、生动易懂，同组的其他同学都能主动参与讨论，学生的思考和表达能力得到了提高。
与传统教学比较，PBL教学中教师讲授的时间少了，但在考核中，涉及这一阶段学习的内容，学生的成绩却更令人满意。在内科实习结束后对每位学生采取不记名的问卷调查。结果：95%的学生认为这种方法调动了学习的兴趣和积极性；95％的学生认为提高了课堂学习效率；85％的学生认为PBL可以变被动学习为主动学习，激发了思维，对自学能力有很大提高；85％的学生认为思考问题能力有提高；90％的学生认为增强了观察分析问题能力：96％的学生认为对所学内容的记忆和理解程度有所提高，尤其对重点难点理解有帮助；90％的学生认为应在相关学科推广。学生们普遍认为经过PBL教学后印象之深刻，是一般传统教学的课前预习和考前复习无法达到的。
3 PBL教学中需注意的问题
PBL模式则是以学生为主体，以问题为中心，在教师的整体把握和指导下，强调学生的主动参与。它打破基础理论知识的完整性，使学生面对具体的临床问题，将各基础学科和临床学科的知识点贯穿于一个真实的病例，使各学科相互渗透，融会贯通，培养学生以病例诊治为中心的发散思维和横向思维，学生灵活动用知识的能力大大提高［1］。对于经过系统学习已有一定理论基础的实习学生来说，也非常适合。但是，以PBL模式教学相对更加灵活，对教师和学员也就提出了更高的要求。经过一段时间的尝试，笔者认为在实施PBL教学中应注意以下问题。
3.1 调动全部学员的积极性 PBL教学强调每个学员参加到小组活动中，需要学员的参与精神。因此，对于一些性格外向、乐于参与其中的学员其优势非常明显，经过一段PBL教学后，理论知识得到强化，分析问题、提出问题的能力提高。而对于一些不善于表达或性格内向的学员，虽然他们基础知识扎实，但往往难以发挥其积极性，几乎一无所获。因此，如何改变学员的学习习惯是重中之重。所以，教员应该加强对PBL过程的监控，善于引导和控制讨论场面的能力，充分调动学员的积极性，鼓励每位学员参与其中［2］。
3.2 教师应不断更新观念，提高自身素质 开展PBL教学时，指导教师要深刻认识PBL教学法的理念，扬弃传统的讲授法教学，并要有较深厚的专业知识功底，把握病例中涵盖的各方面知识。教师为适应PBL教学方法要求应增加自己知识结构的广度与深度，需要投入更多的精力与时间，备课时主动查阅相关资料，不但对本专业、本课程内容熟练掌握，还应掌握相关学科的知识，同时要根据学生的特点和需要，帮助学生发现问题、解决问题，进而掌握学习技巧，养成自学习惯。善于调动学生的积极性，组织学生进行讨论、合作，对教师来说也有利于提高教学水平、拓展知识，提高教师自身素质，达到教学相长的目的［3］。
3.3 选择合适的病例 根据教学大纲的内容和要求，选择实用性较强的典型病例，选择临床上的常见病、多发病，符合认识的规律和学生思维发展的规律，便于学生讨论。建立病例时要考虑知识内容的覆盖面和讨论负荷量的大小问题，选择有代表性的病例。通过对病例的分析讨论，让学生掌握哪些医学基础知识和临床知识，查找哪些资料?在病例选择与建立时就应给予充分的考虑，做到心中有数。要注意病历的质量和示范作用。所用的医学术语准确，检查数据和内容书写规范，不应使学生发生误解，对学生具有模仿、学习和参考的价值［4］。
实践证明，PBL教学法对于内科临床病例讨论的教学改革发挥了积极作用，也深受学生们的欢迎，值得在今后的教学工作中加以推广。对于存在的某些问题和不足之处，比如如何做好课时安排、如何建立更加科学的评估体系等，还需要在实践中不断探索，使之成为更加科学的教学模式。
【参考文献】
1 Mc Parland M，Noble LM，Livingston G．The effectiveness of problem based learning compared to traditional teaching in under graduate psychiatry．Med Educ，2004，38：859-867.
2 唐海阔，刘海潮，候劲松，等．PBL教学模式在口腔颌面外科见习教学中的初步应用.西北医学教育，2005，13(1)：106-107．
3 崔 舜，陶晓南，吴汉妮，等. PBL 教学模式改革的思考.医学与社会，2005，18(6)：58-60.
4 王浩军，李忠信. PBL教学病例的选择与应用.西北医学教育,2000，8(2)：126-127.
作者单位：200433 上海，上海长海医院内科教研室