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髋臼骨折多为高能量损伤引起，保守治疗的效果不太理想。近年来随着内固定技术和影像学的发展，对髋臼骨折采取切开复位内固定治疗取得了较好的疗效。严格把握手术指征，正确选择手术入路，在最佳时机手术，术中解剖复位、坚强固定和术后早期正确的功能训练是保证治疗效果的关键。
1 手术指征
虽然采用切开复位内固定治疗髋臼骨折在近十年来已经取得了80％左右的临床优良率［1,2］，但髋臼手术难度大、术中出血多、复位固定的技术要求高、术后并发症较多，所以对髋臼骨折也不能盲目地进行切开复位内固定治疗,需要严格把握手术适应证。
目前，大家普遍认同的手术适应证是：（1）骨折移位≥3mm；（2）合并股骨头脱位或半脱位；（3）关节内游离骨块；（4）CT显示后壁骨折缺损≥40％；（5）无骨质疏松；（6）移位骨折累及臼顶（Matta顶弧角标准）。关于三个顶弧角的量化标准，以往是均小于45°，但Murphy［3］的研究认为，在骨折移位＞2mm时和前、内、后三个顶弧角分别小于25°、45°、70°时即已累及到臼顶，常需手术治疗。而Mears等［4］提出的手术适应证是骨折移位＞5mm伴髋关节不稳定、关节面对合不良、骨折块压缩嵌插。毛宾尧等［5］认为：臼顶、后壁、后柱骨折或移位＞3mm的髋臼骨折或髋关节内嵌塞游离骨块者是手术的绝对适应证。对老年骨质疏松患者，近年来许多学者也采取了积极的手术治疗,Mouhsine等［6］用切开复位内固定、急诊全髋置换术等方法治疗，取得了较好效果。对于伴有神经损伤的髋臼骨折，因其损伤多为挫伤，较少是纤维离断，后期多可恢复，所以多采取先观察、如无恢复再手术探察的方法来治疗。当患者伴有同侧股骨颈、股骨干骨折或膝关节的损伤时，因牵引无法进行，所以也多采取手术治疗。
2 手术时机
髋臼骨折切开复位内固定的治疗效果与伤后至手术的时间有着显著的关系，因为它直接影响着骨折的复位率。Mears等［4］报道：伤后2天内手术解剖复位率是76％，伤后3～10天的是68％，伤后11～12天为54％。虽然这样，但髋臼骨折患者常常伴有许多严重的合并伤，其生命体征常不稳定，不宜进行急诊手术。公认的手术有利时机是伤后6～10天。毛宾尧等［5］提出先牵引1周再考虑是手术还是保守治疗。彭阿钦等［7］认为伤后1周是最佳手术时机，超过10天，复位困难，超过3周为陈旧性骨折，复位更困难。周东生等［8］认为对复杂的髋臼骨折，尽量在1～2周内行手术，超过3周的陈旧性髋臼骨折行切开复位内固定应慎重。但Plaisier等［9］赞同伤后24h内行手术治疗，并认为这有助于改善术后关节功能的恢复。而对于因全身情况不允许或其他原因,导致伤后超过3～4个月的髋臼骨折患者，已失去切开复位内固定的时机，选择其他的治疗方法如全髋置换等为好。但是当有以下情况时却要考虑急诊手术：（1）合并有髋关节脱位手法复位失败者；（2）开放性骨折；（3）重要的血管损伤；（4）进行性神经损伤。
3 手术入路
手术入路选择的是否正确将直接影响髋臼骨折切开复位内固定的治疗效果。Glas等［10］就直接提出良好的治疗结果基于合适的手术入路。应该承认，目前还没有一种手术入路可以满足所有髋臼骨折类型的需要。毛宾尧等［5］报告368例髋臼骨折，其中就有21例因入路选择不当而致复位不良。手术入路的选择常由骨折类型来决定，当然也和患者的基本情况、受伤至手术的时间、施术者的经验等有关。现在大家普遍使用的髋臼骨折分类方法是Letournel和Judet骨折分型，供选用的手术入路有髋臼前侧入路（髂腹股沟入路）、髋臼后侧入路（Kocher－Langenbeck入路）、扩大的髂股延长入路、前后联合入路等。髂腹股沟入路适用于前柱和前壁的骨折，并可以在直视下处理四边区和骶髂关节盆面的骨折，但对后柱的显露有限并不能很好地处理关节内情况，所以它不适用于后壁骨折、后柱移位较大或粉碎的骨折、四边区骨折从盆内无法使臼内壁平整者。由于采用髂腹股沟入路治疗髋臼骨折的术后异位骨化率很低，并能经坐骨大切迹间接地整复后柱骨折，所以彭阿钦等［7］把该入路也应用于后柱移位较小的横形、双柱、前柱合并后半横形以及前柱移位明显的T形等复杂骨折。K－L入路适用于后柱和后壁的骨折，这是一个医生们使用最多最熟悉的入路，它能很好地显露髋臼后柱及后壁，切口层次简单，术中出血相对较少，但术后异位骨化率高、通过该入路无法处理高位的前柱骨折和耻骨支的骨折、要想处理臼内壁的骨折必须使髋关节脱位等是其缺点。髂股延长入路是为了满足由一个切口来处理髋臼双柱骨折的要求而设计的入路，由于它对前柱的显露并不十分理想，所以在临床上较少使用标准的髂股延长入路，而是使用各种各样的扩大入路，如扩大的髂股延长入路、Y形入路等。在髋臼后、外侧的各种入路中，还可以做大转子截骨来获得更好的显露。扩大的入路虽然增加了显露，有利于骨折的复位固定，但其并发症发生的几率同样也增高。Alonso等［11］报道扩大的髂股入路术后异位骨化发生率高达85.7%，Y形入路则达52.6%。前后联合入路能很好地显露前后柱而且术后并发症发生率也不比单一的入路高，缺点是术中要做两个切口，手术时间长，术中出血量也偏多, 可能出现切口间皮瓣坏死等。但在处理髋臼双柱复杂型骨折时，前后联合入路要优于扩大入路。孙俊英等［12］对66例难复性双柱型髋臼骨折用前后联合入路进行了尝试，提出了联合入路的手术指征。彭阿钦等［7］报告了89例髋臼骨折手术治疗的结果，并提出在选择入路时总的原则是：（1）能用单一入路的不用联合入路；（2）两柱都有移位的先固定移位大的一侧，术中透视，如有必要再加另一入路；（3）能用髂腹股沟入路的不用Kocher－Langenbeck入路。
由于髋臼骨折极其复杂，上述的各种入路仍不能解决所有问题，所以近些年来，许多学者通过研究提出了一些手术入路的改进和新的手术入路：如Kloen［13］的改良的髂腹股沟入路；Qureshi［14］的改良的耻骨联合上方入路；Wey［15］的扩大的Henry入路等，目的都是为了增加显露，利于复位和固定，同时减少并发症而提高髋臼骨折的手术治疗效果。
4 复位固定
髋臼骨折切开复位内固定的目的是复位移位的骨折、恢复头臼关系及髋关节的稳定性，使患髋重新获得良好的功能。骨折能否获得解剖复位将直接影响患髋功能的恢复。Mears等［4］研究证明复位的准确性与优良的临床效果密切相关。Murphy等［3］认为骨折的不良复位（移位＞3mm）将直接影响治疗效果。现在临床上多用Matta影像学评分标准来衡量髋臼骨折的复位情况，它将复位分为优（移位＜1mm）、良（移位1～3mm）、差（移位≥3mm）。而治疗效果多用改良的Merle d’ Aubigne和Postel评分标准，它将髋臼骨折治疗的临床结果分为优（18分）、良（15～17分）、一般（13～15分）、差（＜13分）。Matta［1］报告了一组569例，其解剖复位率为73％，临床评分优良率为80％。赵善明等［2］报告了62例，各为87％和71％。彭阿钦［7］的89例中，复位满意组的临床优良率为73.8％，而复位不满意组的临床优良率为35.7％。由于髋臼骨折位置深、周围肌肉丰富、韧带强大、髋骨形态不规则等因素，使髋臼骨折的复位很困难，而对于复杂的髋臼骨折，要想获得解剖复位，那就更难了。手术中可借助骨钩钩住坐骨大小切迹和（或）闭孔环牵引技术、骨盆复位钳双螺钉技术、带螺纹斯氏针撬拨技术等复位技巧来进行复位。孙俊英［12］、吴新宝［16］和彭阿钦［7］等提出在复位复杂的髋臼骨折时，一定要注意复位的先后顺序，对髂骨也一定要准确复位。
复位后给予坚强的内固定才能维持复位并能进行早期的功能训练。目前临床上多用钢板、螺钉和（或）钢丝来固定已复位的髋臼骨折。有关钢丝的报道非常少，可能与它的稳定性差、有切割作用有关，但它可以和钢板、螺钉合用而起辅助作用。Mears［17］和Mouhsine［6］在各自的关于一期用全髋置换治疗髋臼骨折的研究中,都曾介绍过钢丝的使用方法。钢板固定的稳定性很好，但在手术时需要广泛的暴露、对钢板需要反反复复地预弯、在拧紧螺钉时可能再移位和以后拆钢板时的损伤大是其缺点。使用螺钉固定，其损伤小，拆除也方便，并可以在X线或CT的指引下经皮置入，但在单独使用时不够稳定，对一些小骨块无法固定。无论用何种内置物做固定，均不能进入髋关节内。对于涉及双柱的骨折，众多学者［18,19］的研究都已证明双柱同时固定要明显优于单柱固定。Shazar等［18］更是提出前柱螺钉加后柱钢板的固定方式最为稳定，这为用K－L入路处理后柱、经皮置入螺钉固定前柱的方法治疗涉及双柱的髋臼骨折提供了力学依据。
作者单位：523080 广东东莞，东莞市康华医院创伤外科