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1 病例资料
患者，男，45岁。因“酒精所致精神障碍、戒断综合征（震颤谵妄）”收入精神科。因患者意识障碍加重伴高热，病情危重，转入内科治疗。入内科时患者昏迷状态，全身震颤。查生化示血糖、心肌酶均升高，肾功能不全。心电图示大面积心肌缺血。入科查体：T 38.8℃，P 123次/min，R 23次/min，BP 110/80mmHg。发育正常，营养较差，脱水貌，唤其无反应，压眶反射消失，查体不合作。皮肤弹性差，浅表淋巴结不肿大。头颅无畸形，五官端正，眼窝凹陷，眼睑无水肿，结膜充血，左侧瞳孔大直径约4.0mm，右侧瞳孔小，直径约2.0mm，对光反射迟钝。鼻腔通畅，无分泌物，口唇无紫绀。颈强，下颌距胸骨3横指，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓对称，双侧呼吸动度均等，双肺叩诊呈清音，肺肝界位于右锁骨中线第五肋间。双肺呼吸音粗糙，左侧中下肺可闻及中水泡音。心尖搏动位于第五肋间锁骨中线内1cm处，心浊音界无扩大，心率123次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦、软，肝脾肋下未触及。脊柱四肢无畸形，四肢震颤，肌张力增高。双膝腱反射不存在，病理反射未引出。胸片回报：心肺膈未见异常。B超回报：肝内胆管结石，余未见异常，胰头显示不清，脾胆肾未见异常，腹腔内未见积液。分析病情，根据化验回报，心肌酶ALT 125u/L,CK 1530u/L，LDH 251u/L,血糖23.2mmol/L，肌酐406μmol/L，尿素氮45.5mmol/L，血钾3.5mmol/L，血钠148mmol/L，计算血浆渗透压440.6mOsm/L。得出诊断：（1）糖尿病；（2）高渗性非酮症糖尿病昏迷；（3）酒精中毒性心肌损害；（4）肾功能衰竭；（5）肺内感染；（6）酒精所致精神障碍；（7）脑血管意外待排除。入院后给予胰岛素、抗生素等对症治疗，终因患者病情较重，发现较晚，多个器官衰竭，抢救无效死亡。
2 讨论
糖尿病有两大重症即糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮症糖尿病昏迷。本例计算血浆渗透压440毫渗量/升，二氧化碳结合力33.2vol%，故诊断为高渗性非酮症糖尿病昏迷，这种疾病的死亡率据统计在70%以上。高渗性非酮症糖尿病昏迷的发病常常是无明确的糖尿病病史，较突然，常以老年患者常见。此患者精神障碍，病史不详为其发病的隐患。病人在精神科的诊断戒断综合征、酒精所致精神障碍的基础上，再加上糖尿病病史、被监管的过程，很容易形成高渗状态。高渗性非酮症糖尿病昏迷的主要治疗方法是胰岛素治疗、大量补液。但患者病情太重，仅3个半小时就出现心跳骤停死亡。患者病史提供不清，戒断综合征与高渗性昏迷两种疾病的临床表现是混杂在一起的，这提示我们，意识不清的病人不要忘了及时全面检查，尤其是血糖。虽然高渗性非酮症糖尿病昏迷在临床中少见，但其70%的死亡率应使我们从中吸取教训，以免延误诊断和治疗。
作者单位：116043 辽宁大连，沈阳军区大连疗养院桃源疗区