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【关键词】 老年心房纤颤药物
心房纤颤（Atrial Fibrilation,AF)是一种常见的老年性心律失常病。据统计，≥75岁的老年人，AF的发病率为5%，随年龄增加而增加［1］。AF的主要危险在于它不规律的心室收缩，心输出量减少，可使心脏排血量较窦性心律时下降20%～30%，血栓栓塞等［2］。老年人由于肾脏排泄率低，合并症较多，特别是心脑血管事件，以及药物中毒量和治疗剂量较接近等原因，在药物的选择上面临许多问题。本文对近年来研究较多，治疗效果较好的药物作一初步评价。
近年来人们把AF分为三类：（1）阵发性AF（peroxys malatrial fibrillation)指不经治在2～7天内甚至24h内自行恢复窦性心律的AF；（2）持续性AF（persistent atrial fibrillation)持续7天以上，往往需要药物或电复律的AF；（3）永久性AF（pemanent atrial fibrillation)指无法复律的AF。取英文字头，通常简称“三P”分类，此分类对指导临床治疗有一定意义［３］。
预激综合征合并的AF是一种特殊类型AF，很常见，治疗较棘手。这种AF由于快速的心房兴奋部分或全部经房室旁路下传，因此要经房室节下传的心室率更快，可高达250～300次/min，少数患者可恶化为室颤。 这种AF的心电图特征为宽QRS波，是由不同程度经旁路和房室结下传形成的融合波，QRS的图形宽而多变，P-R间期不等，临床上需与室性心律失常鉴别［4］。
1 胺碘酮（amiodarone)
胺碘酮是苯呋喃类衍生物、高度脂溶性化合物。是目前拥有大量循征医学证据的抗心律失常药，在恢复窦性心律方面有较好的评价，在预防发作方面也取得较好的效果。胺碘酮在1～2h内不如Ic类药物起效快，但在24h内两者没有差别。原因可能与胺碘酮的药代动力学有关［5］。随访中发现，Ic类和胺碘酮7天内都有较高的逐渐增加的转复率，同时随访表明胺碘酮对窦性心律的维持率为53%～79%。这些都说明胺碘酮作为转复AF的一线药物是有效可靠的。有文献报道：胺碘酮与其他药物相比对AF时间大于48h或小于48h都有较好的作用，特别对于那些需要长期预防AF的患者来说有效且不良反应较少。对于药物的不良反应在常规的剂量下胺碘酮与Ic类药物没有明显差异，死亡率也没有显不同。有文献报道，Ic类药物对于急性心肌梗死或左心功能不全的患者有较高的致心律失常作用，所以就更显示胺碘酮的特殊好处［5］。根据我国抗心律失常药物治疗建议，胺碘酮首次静脉负荷量为3～5mg/kg，10min注入，10～15min可重视，然后1～1.5mg/min静脉滴注6h，以后根据病情逐渐减量至0.5mg/min，24h总量一般不超过1.2g，最大可达2.2g。口服剂量，0.2g 3次/d，5～7天后改为0.2g，2次/d，5～7天维持量0.2g（0.1～0.3g）1次/d。由于胺碘酮实际应用的个体差异较大，其不良反应与累计剂量有关，因此应强调个体化治疗。老年人长期服用胺碘酮是安全的，但用药时应严格掌握剂量，一般原则上主张静脉注射胺碘酮以控制危及生命的心律失常为主，同时注意胺碘酮的不良反应［6］。胺碘酮的副作用很明显，老年人窦房结功能低下，胺碘酮可进一步抑制窦房结。在长期服用时，亦可引起间质性肺炎和肺纤维化［7］。但在300mg/d以下剂量均会出现肺毒性，此外，胺碘酮在甲状腺、眼角膜及神经系统的沉着引起的副作用，也是值得高度重视的。
2 伊布利特（Fumarate Ibutilide)
化学名（甲磺酰胺富马酸盐）是美国研发的一种新型的离子通道拮抗剂，90年代已在美国、欧洲上市，商品名（Conrert)。它是属于Ⅲ类抗心律失常药，具有延长复极的作用，除延长动作电位时间（APD）还有其他特点。多个临床试验报道伊布利特转复颤和房扑是有效的。大部分报告，伊布利特在转复AF成功率可达30%～50%，伊布利特转复AF的时间平均为19±15min（3～70min）。近80%的病人都在治疗后30min内转复至窦性［8］。目前尚无口服制剂，仅供静脉使用。临床研究表明，伊布利特作用迅速，其延长QTc的作用与血浆浓度成正相关，在10min静滴伊布利特0.03mg/kg体重或8h缓慢静滴0.01mg/kg时，使QTc延长30%和45%［9］。
伊布利特的不良反应多发生在静脉用药起40min之内［10］。主要是多形性室性心动过速（PVT）和尖端扭转室速（TdP）。此外还有室性心动过速、室性早搏、低血压、心动过缓等。心外的副作用有头痛、胃肠症状和脑血管事件。
伊布利特的一个重要优点是起效快、疗效高，可用于首次发作的AF，也可用于慢性AF，是目前用于终止 AF转复窦性心律的重要药物。
3 华法令（Warfarin)
它是双香豆类药物，通过维生素K竞争羧化酶，使凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ合成受阻，血液中浓度降低，从而达到良好的效果。老年心房颤动患者血清中纤维蛋白原、D二聚集含量升高，易形成血栓，而华法令可使其降低，进一步达到抗血栓形成作用［11］。有关临床试验已证实华法令在预防房颤相关脑卒中有明显作用，但华法令治疗作用单一，在治疗过程中与其他药物相抵触，最重要的是有出血倾血，需要定期监测凝血指标，使其在临床作用中受到限制。华法令对于防止中老年人血栓形成十分重要，以AF效果最佳。抗凝作用起始时间36～72h，因此不宜单独用于急性抗栓的情况，急性抗栓首先使用肝素或者低分子肝素，两者交叉至少4天后才可停用肝素类，以便停用肝素后华法令能达到有抗栓水平。华法令通过抑制肝脏环氧化还原酶，使无活性的氧化型维生素K无法还原为活性的还原型维生素K，阻止维生素K的循环作用，并与维生素K竞争羟化酶，使凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ合成过程中的谷氨酸r-羟化酶受抑剂，使这些维生素K依赖性凝血因子的合成显著减少，而发挥抗凝作用［12］。而出血是华法令抗凝最常见的并发症。在长期服用华法令的患者中约有6.8%发生出血并发症，其中以胃肠道出血最常见，血尿、软组织出血也常发生［13］。
欧美国家推荐口服华法令抗凝治疗的PT-INR目标值为2.0～3.0；INR<2.0时，血栓的发生率增加；INR>3.0时出血事件增加；INR>5.0时出血事件急剧增加。北京阜外医院临床经验认为PT-INR值在2.0～2.5较安全。同济医院急诊科李永胜等认为PT-INR值维持在2.0为好。如果INR>4.0可用维生素K20～40mg/d口服应在24h内使INR降至3.0以内；若危及生命的出血，可立即使维生素K20～50mg（可达100mg/d）缓慢静滴和输新鲜冰冻血浆或凝血酶原复合物，补充相关凝血因子，红细胞等。对于门诊患者，用药前常规测定INR，第3天也必须测定INR，如果此时INR在1.5以下，应该增加0.5mg/d；如果INR在1.5以上，可以暂时不增加剂量，等待7天后INR测定的结果；如果INR值与基础水平比较变化不大，可以增加1mg/d。笔者的观察证明，起始剂量2mg过小，会增加达标需要的时间和增加测定INR的次数。根据INR值确定下次服用的华法令剂量，第1周至少检查3次INR，1周后改为每周1次，直到第4周。INR达到目标值并稳定后（连续两次在治疗的目标范围），每4周检查1次INR［14］。
4 洋地黄类
这类药较古老，应用于心血管治疗已有二百年历史，在控制心力衰竭合并心房纤颤的治疗中仍是不可多得的一线类药，它主要是控制休息状态下的心室率，伴心功能障碍时更适用。对阵发性快速AF选用西地兰，而不主张用地高辛，因为它不仅不能减慢心率，还会促进复发或延长持续时间，另外起效较慢。预激综合征合并AF的患者禁用洋地黄。洋地黄与钙离子阻滞剂和β受体阻滞剂联合使用，其疗效有协同作用。可减少洋地黄用药。洋地黄适用于活动较少的老年人。面对活动量较大的应首先考虑β受体阻滞剂或联合应用。
老年心房纤颤的用药较复杂，原则应是：控制心率，维护心功能。抗凝治疗，防止心脑卒中的发生。预防复发。
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14 许俊堂.口服抗凝药的作用机制与临床应用（下）.中国医刊，2006，41（1）：52-53.
作者单位：510010 广东广州，广州军区广州总医院预防保健科