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【摘要】 目的 总结经腹改良Heller手术和附加抗反流装置治疗贲门失弛缓症的手术经验及疗效。 方法 全组采集我院1986～2006年病例64例。行单纯改良Heller手术（以下简称单纯组）16例，行改良Heller手术并附加抗反流装置（以下简称抗反流组）48例。 结果 全组病例无食管及胃黏膜破裂，术后除单纯组发生反流性食管炎7例，症状改善不明显1例外，其余患者均症状改善，体重增加，抗反流组无反流性食管炎发生。 结论 经腹改良Heller手术附加抗反流装置治疗贲门失弛缓症，手术操作简单易行，创伤小，并发症少，可有效预防术后反流性食管炎、黏膜微小损伤及瘘的发生，手术疗效满意。
【关键词】 抗反流装置； 贲门失弛缓症；改良Heller手术
1913年海勒（Heller）首倡食管下段双侧肌层切开治疗贲门失弛缓症。后改良为常用的食管下段贲门肌层切开术。此法操作简单、效果好，但因有黏膜破裂致感染、憩室形成、术后食管狭窄致症状复发、反流性食管炎等并发症，故不少学者［2，3］设计了多种新术式来克服上述并发症，并取得了较好的效果。 我科从1986～2006年经腹行改良Heller手术及附加抗反流装置治疗贲门失弛缓症64例，体会如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 全组64例，男41例，女23例；年龄12～56岁，平均34岁；病程半年～20年；平均住院天数18天。
1.2 临床表现 全组均有不同程度的吞咽困难和体重下降。其中23例伴有食后呕吐、溢食，16例有胸骨后阻塞感或疼痛感。
1.3 食管钡剂造影 全组64例均有钡剂通过贲门受阻，贲门狭窄呈鸟嘴或鼠尾样改变，上端食管明显扩张。
1.4 纤维食管镜检查 全组有39例行术前食管镜检，贲门口受阻者36例，不同程度食管炎27例。
1.5 食管测压 我院采用的是合肥凯利光电科技有限公 司生产的SDJ-8D8型食管动力检测仪。全组有18例行术前食管测压，测得食管下段括约肌压力（LESP）30～40mmHg有7例，40～60mmHg有11例，食管下段括约肌松弛率（LESRR）在60%～70%之间，食管下段括约肌长度（LESL）为3～5cm。
1.6 手术方式 本组64例，行单纯改良Heller手术16例、行改良Heller手术附加抗反流装置48例。均取左上腹旁正中切口，上达剑突，探查后将肝左叶右翻，显露胃贲门部及食管裂孔，显露困难时可将肝左叶的三角韧带予以离断。切开膈食管裂孔处的腹膜返折，手指经食管裂孔伸入纵隔内，游离食管并在贲门处绕一纱布条，边向下牵拉边游离食管下段，将贲门连同食管下段牵引至腹腔。小心切开食管及贲门部肌层，使黏膜向外膨出。仔细做黏膜外剥离，超过食管周径的一半。切开食管下段肌层长度5～6cm为益，向上切至食管扩张段1～2cm，向下切开胃底浆肌层长约1cm，并做黏膜外剥离，使黏膜充分膨出。检查黏膜是否有破裂，如见小气泡溢出，则用小圆针细丝线间断修补。将胃底切端上提与食管切端顶部行折叠缝合，胃底浆肌层与食管下段肌层行对边间断缝合（仿贲门成形术纵切横缝法［1］），使胃黏膜与食管黏膜叠加形成一尖端向下的皱襞，即具有抗反流作用的活瓣装置。
2 结果
全组病例无食管及胃黏膜破裂，术后除单纯组发生反流性食管炎7例，症状改善不明显1例外，其余患者均症状改善，体重增加，抗反流组无反流性食管炎发生。3个月后复查食管钡剂造影，钡剂通过食管下段、贲门口顺利，上端扩张食管恢复至正常管径，取得了满意的临床疗效（见表1）。术后随访半年～7年不等，失访6例（单纯组2例，抗反流组4例），随访率为91%。表1 治疗结果
3 讨论
3.1 诊断 贲门失弛缓症的诊断主要根据临床表现，典型的食管钡餐表现。食管镜检可鉴别炎性或肿瘤引起的狭窄。食管测压对诊断有特异性。主要表现为吞咽时食管下段括约肌（LES）松弛障碍，LESP增高，食管体部缺乏推进性蠕动波，代之以不同程度的自发收缩波，LESP高于胃内压。
3.2 经腹手术优点 经腹手术有以下优点：（1）手术创伤小，对心肺功能基本无影响，避免了开胸术后的并发症，适宜有心肺功能不全者。手术出血少，平均少于100ml，无需输血。（2）本症患者多为消瘦体型，经腹手术术野显露清楚，不损伤膈肌，操作简单易行，且不影响食管肌层的切开长度。（3）采取经腹手术，病人的精神压力小，容易接受。
3.3 经腹手术要点 （1）防止复发：因术前食管测压显示LESL最长为5cm，所以笔者认为食管肌层切开长度不少于5cm。一般以肌层切开至食管扩张段1～2cm为宜。能否避免复发主要取决于食管及贲门部肌层是否完全切开。黏膜外游离应达食管周径1/2以上，使黏膜完全膨出。（2）防止反流：为避免切断Helvetices环造成反流，胃底浆肌层切开长度一般不超过1～2cm。胃壁与食管下段肌层切开后，行浆肌层对肌层纵切横缝。横缝后胃黏膜与食管黏膜叠加形成一尖端向下的皱襞，该皱襞在贲门前构成一具有抗反流作用的活瓣装置，可有效地防止反流，同时叠加缝合后可预防黏膜微小损伤及瘘的发生。
总结本组病例，笔者认为经腹改良Heller手术附加抗反流装置治疗贲门失弛缓症，手术操作简单易行，创伤小，并发症少，可有效预防术后反流性食管炎的发生，手术疗效满意。
【参考文献】
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作者单位：435000 湖北黄石，黄石市中心医院胸心外科