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【关键词】 肾穿刺
1 病例资料
患者，女，43岁，因间歇性腰痛3年，加重伴畏寒发热3天于2006年7月20日入院。2年前因右输尿管上段结石并肾积水行右输尿管切开取石术。体查：T 39℃，精神差，急性痛苦病容，右肾区压痛叩击痛明显。B超示距肾盂出口5cm处可探及15mm×14mm强光团伴声影，右肾积水。KUB+IVP示：L4右侧横突处可见一1.4cm×0.8cm中等密度阴影，右肾不显影。经积极抗炎止痛等处理2天，病情仍未见好转，遂在连硬外麻下行右肾穿刺造瘘术，截石位8～9.8F输尿管镜经尿道、膀胱进入右输尿管结石下方，因输尿管扭曲狭窄导管不能通过结石达肾盂；于结石下方保留5F输尿管导管，留置气囊导尿管。改俯卧位，患侧腰部垫高30°，取11肋间隙于腋后线和肩胛下角线之间选择穿刺点，在B超引导下从输尿管导管注水，试行人工肾积水未果［1］。遂用18号肾穿刺针向肾盂方向穿刺5cm，引出脓液，置入0.035#斑马导丝，扩张器沿导丝从8F开始，以2F递增，每次以同样深度5cm扩张至16F，置入16F塑料套管，建立经皮肾通道，立即见血液涌出。Wolf 8～9.8F输尿管硬镜直视下进入经皮肾通道，视野模糊，此时患者出现寒战 、高热、血压下降，立即终止手术，沿导丝顺利插入16F气囊导尿管，且有一种落空感，插入深度15cm，向气囊注水10ml，向外拉有阻力感，出血马上停止。3天后患者体温下降，精神好转，但活动后偶尔出现胸闷、心慌，B超示肾门区两条平行光带，CT扫描报告：下腔静脉与右心房交界处可见一直径约3cm圆形低密度球囊影，边缘光滑，CT值10HU。其内可见一细条状高密度影沿下腔静脉下行，在右肾静脉水平经右肾直通体外。右肾呈多囊状改变，体积缩小，肾皮质变薄；肾周间隙模糊。影像学诊断：（1）下腔静脉至右侧髂静脉血栓形成伴不完全性梗阻；（2）下腔静脉与右心房交界处含水球囊栓塞；（3）右肾积脓伴肾周感染。 综合分析导尿管已进入下腔静脉伴有血栓形成。即转上级医院诊治，行右肾切除、下腔静脉内导尿管取出及血栓清除术。术后4天复查CT扫描报告：下腔静脉内球囊已取出，血栓大部分已取出，右肾已切除。病理诊断：慢性化脓性肾盂肾炎伴囊性变。继续抗炎、抗凝祛聚等治疗3个月治愈出院。
2 讨论
经皮肾穿刺造瘘误穿下腔静脉导致大出血、导尿管残留及血栓形成病例罕见，文献检索未见报告。分析可能原因：（1）因结石梗阻，输尿管导管不能通过结石达肾盂行人工积水，对经皮肾穿刺制造困境；（2）穿刺时流出部分脓液，又不能用人工积水补充积水，空间变小，肾盂与下腔静脉距离缩短，容易误穿下腔静脉。经验教训：（1）对不能行人工积水的患者，术前CT及体表投影应仔细计算精确定位，特别是穿刺成功后，由于肾盂液体流出，肾盂积水空间变小，肾盂与下腔静脉距离缩短，应警惕穿入下腔静脉的危险。（2）如果肾盂积水严重，影像学显示肾实质菲薄，穿刺时大量鲜血涌出，应考虑误穿大血管可能，沿导丝置入相应口径气囊导尿管［2］，对控制大出血是一种有效措施。（3）如置入导尿管有控制出血效果，应将导尿管回拉，以减少血管内血栓形成的几率。（4）对于既往有肾脏手术史，肾脏周围组织粘连，又不能行人工积水的患者，经皮肾穿刺和（或）扩张应警惕肾周邻近器官副损伤［3］。
【参考文献】
1 陈合群，廖锦堂，齐范，等.经皮肾镜取石术处理结石.中华泌尿外科杂志，2006，6：374-375.
2 李逊.腔内泌外手术并发症预防和处理.泌尿外科新技术与泌尿生殖系肿瘤新进展研讨会.论文汇编，2007，103.
3 周四维.输尿管上段结石的微创外科治疗.中华泌尿外科杂志，2006，6：366.
作者单位：415500 湖南澧县，澧县澧州医院泌尿外科