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【摘要】 在现行教学模式和课程体系下，进行PBL教学的探索和实践。并通过教案编写、指导教师培训、学生的组织、教学评价以及教学实施，形成了可行、有效的实施方法和过程。
【关键词】 以问题为中心；小组讨论；教学；探索；实践
基于问题的学习（problem-based learning，PBL）即以问题为基础的学习方法，是由加拿大McMaster大学霍华德教授在20世纪60年代最先提出的。PBL是指在临床前期课或临床课中，以病人问题为基础、以学生为中心的小组讨论式教学。同济大学医学院2005年开始在教学中引入PBL的教学理念，在学习美国哈佛大学和台湾阳明大学经验的基础上，进行了PBL的探索和实践。
1 现行教学模式和课程体系下，进行PBL教学
在目前以学科为基础的教学模式和课程体系下，增加PBL小组讨论的教学形式。临床课程学习阶段，在心血管、呼吸、消化系统的临床课程授课之前，基于相关的器官系统，按照教学要求组织教案，实施PBL。形成了PBL理论授课、临床见习的过程和形式。在临床实习阶段，在内、外学科实习过程中增加基于症状的PBL形式的小组讨论。
2 PBL的教学实践
2．1 教案编写 教案是PBL实施的灵魂。根据教学目标将临床的病例改编成教案，教案分为教师版和学生版，分成4幕。在学生版教案中，将临床资料分成四幕，根据学生讨论的进度分发给学生。科学地将资料逐步给出，有利于学生在不同的阶段进行思维的发散，有利于学生寻找问题，从而学习更多的知识解决问题。教师版教案的每一幕后都有学习要点、提示性问题、相关知识，以便于指导教师适时地进行引导。目前，我们已经组织编写了心血管系统、呼吸系统、消化系统、泌尿系统、造血系统、骨关节系统教案共8例。临床课程阶段的教案，更注重知识的学习、学生自我学习能力的培养、临床思维能力的培养。而实习阶段的教案，则更侧重于医学生临床综合能力的培养、分析问题和解决问题的能力的培养以及融合医学人文能力的培养。
2．2 指导教师（Tutor）队伍培训 指导教师是引导好一次PBL小组讨论的关键。组织了第一批指导教师前往台湾阳明大学医学院随课堂学习、培训，深刻理解PBL的意义、宗旨和方法，学习PBL的每个环节。在医院进行新指导教师的招募、培训，新指导教师经过培训后必须经历一次助理指导教师的工作，经过观察合格，才能独立承担指导教师工作。指导教师在讨论中只起引导作用，不直接回答学生的提问。
2．3 学生的组织 学生是PBL实施的核心。以学生为中心是PBL的宗旨，学生发现问题、解决问题从而学到知识、锻炼能力是PBL的目标。将学生分成6～10人1组，每组1名指导教师，每次讨论选出1名主席和1名书记员。主席的任务是主持好这场讨论，并充分调动组里每位同学的积极性，书记员则将同学讨论中提出的观点和问题记录在黑板上，并绘制成机制图。在小组讨论中，学生围绕问题进行思维、推理和分析，小组讨论中所获得的许多新问题是自学的主要内容之一。指导教师要组织好学生完成每一幕的学习要点，并要求学生在4幕结束完成并上交学习报告（case report）。
2．4 评价体系建立 指导教师要在讨论过程中评价每位学生的现场表现和学生特质描写，并对正在应用的教案进行评价；学生评价教案和指导教师。
2．5 PBL实施 在临床课程学习的见习生中进行了基于系统的PBL教学实践。分别在01七年制、02七年制、04七年制、05七年制中进行了实施，每组学生8～10人左右。课前教案撰写者召开指导教师会议（tutor meeting），说明本教案教学的目的、教学要求、教案的知识点和重点。学生根据每一幕给予的材料进行分析，确定需要解决的问题；提出问题的假设；课后分工学习并搜集解决问题的知识点；下次讨论前分享学习内容并解决教案的问题；课上完成机制图；课后上交学习报告；学生完成对教案、指导教师的评价。
3 对PBL教学改革的展望
从18世纪开始至今，北美医学教育先后经历了5种课程模式：（1）以带徒培训为基础的课程；(2)以学科为基础的课程；(3)以器官系统为基础的课程；(4)以问题为基础的课程PBL；(5)以临床表现为基础的课程。每一种课程模式都有各自的特点。上个世纪的70年代，PBL的医学教育教学理念和课程模式基本上遍布北美及欧洲国家，这些国家进行了“以问题为中心”的课程整合，并应用PBL的小组讨论进行教学。实践表明，这一方法在医学教育领域中的应用是非常成功的［1,2］。目前我国绝大部分医学院校实行的是“以学科为基础的课程”。这种教学模式，其优点是学生对医学基础和临床课程在进入临床之前就进行了系统、循序渐进地知识的传授，知识的构架较为完整。但其缺点也比较明显，表现为：(1)临床前期课程同临床训练分段明显，学生在早期不接触病人；(2)教学过程是以教师为中心，学生只是学习的被动接受者；(3)各基础学科之间相互独立，学科间的重复内容比较多。由此，我国在上个世纪的80年代引入PBL的教学理念和方法，一些学校已经在不同的基础或临床课程中进行PBL小组讨论的教学。他们的实践证明，PBL教学学生在知识的学习和积累与传统教学方法没有差异，但是在临床能力上明显比传统教学方法的学生能力强［3］。
PBL教学法是一种比较先进的教学方法和理念，其优点概括为：(1)强调了学生学习能力的培养，有利于发展学生发现问题、解决问题的能力，培养了学生终身学习的习惯；(2)充分调动和发挥了学生学习的主动性；(3)加强了各学科间知识的联系，有利于学生将不同学科的信息整合在一起；(4)培养了学生们之间相互协作，合作共事的能力。PBL必须是一个高度计划性和实施的教学过程，才能达到教学目的。教案是PBL实施的灵魂，达到学习目标设定和学习过程构件的作用，所以教案必须选择合适的案例，按照学习目标设计不同的过程，引导学生思维拓展、发现问题，引导学生层层深入学习和解决问题。
北美和欧洲等发达地区的高等医学院校的课程体系，经过上个世纪八十年代的医学教育改革，已经打破学科的概念，基本形成了“以问题为中心”的整合课程体系，并通过PBL小组讨论的教学方法进行教学，达到教学目标。我国教学实施的基本上是应用PBL小组讨论的教学方法。随着医学教育改革的深入，基于器官、系统的基础与临床的整合课程体系的建立才是我国PBL教学改革的目标。
【参考文献】
1 Albanese MA, Mitchell S.Problem based learning: a review of literature on its outcome and implementation issues.Acad Med，1993，68:52-81.
2 Vernon DT,Blake RL.Does problem based learning work? A meta analysis of evaluation research. Acad Med,1993,68:550-63.
3 梁宏军，吴多芬，李晓辉,等.以问题为基础教学模式在内外科学消化系统疾病整合教学中的应用.中华医学教育杂志,2006,3:68-69.
作者单位：201203 上海，同济大学医学院