瑞芬太尼微泵维持下拔除气管导管

【摘要】  目的 研究瑞芬太尼持续泵注下拔除气管导管对全麻恢复期患者心血管反应及苏醒质量的影响。 方法 89例 ASAⅠ～Ⅱ 级全麻择期手术患者随机分组为瑞芬太尼组(R组，n=30)、丙泊酚组(P组，n=30)和对照组(C组，n=29)。三组患者全麻诱导及麻醉维持方法相同。术毕前20min均停吸异氟醚。15min后，R组静脉微泵减量维持至0.05～0.1μg/(kg·h)，P组继以2mg/(kg·h)维持，两组均于拔管后停用，C组手术结束后即停用瑞芬太尼和丙泊酚。三组均在自主呼吸恢复至潮气量>7ml/kg，呼吸频率>10次/min，呼末二氧化碳(EtCO2)<45%，新斯的明和阿托品静注后拔除气管导管。 结果 R组拔管前后心血管反应轻微，SBP、DBP、MAP、HR与诱导前相比差异无显著性(P>0.05)，麻醉恢复期未发生呛咳和无意识躁动;P组和C组上述参数显著升高(分别P<0.05和P<0.01)。 结论 小剂量瑞芬太尼微泵维持下拔除气管导管，能有效预防全麻围拔管期心血管反应，停药后清醒快并能使整个麻醉苏醒过程安全、舒适、平稳。

【关键词】  瑞芬太尼;围拔管期;心血管反应

Extubation with low-dose Remifentanil through intravenous micro-pump

　　CHEN Ci-xiao, ZENG Li-qiong, LIU Ping.Minhang Traditional Chinese Medicine Hospital, Shanghai, 201103

　　【Abstract】 Objective To study the effects of extubation associated with Remifentanil on cardiovascular responses and wake quality in patients in general anesthesia recovery period. Methods Eighty-nine ASA Ⅰ～Ⅱgrade patients were randomly divided into three groups. They received same general anesthesia induction and same maintenance way of anesthesia. They stopped inhalation different oxygen-ether at the same time of surgery. After fifteen minutes, patients in the Remifentanil group (R group, n=30) were given 0.05～0.1μg/(kg·h) intravenous micro-pump, and patients in the Propofol group (P group, n=30) were maintained 2mg/(kg·h) intravenous micro-pump. The intravenous micro-pump of both groups was suspended after extubation. The patients in the control group (C group, n=29) immediately stopped using Remifentanil and Propofol after the surgery. After treatment, all patients in three groups had an extubation surgery. Results There was not significant difference in SBP, DBP, MAP and HR before and after extubation in R group (P>0.05) and none of R group occurred choking and unconscious restlessness in anesthesia recovery period. While, SBP, DBP, MAP and HR were all increased in both P group (P<0.05) and C group (P<0.01). Conclusion Extubation with low-dose Remifentanil through intravenous micro-pump is not only effective in preventing cardiovascular responses, but also can make the whole process of recovery from anesthesia fast, safety, comfort and smooth.

　　【Key words】 Remifentanil; extubation; cardiovascular responses

　　全麻围拔管期中发生心血管反应的潜在危险已越来越受到人们的关注。引起心血管反应的主要因素是麻醉减浅后气管黏膜的刺激使交感肾上腺髓质系统的活性增加，血浆儿茶酚胺大量释放所致。近年来曾有多种方法在不同程度上减轻了此不良反应。鉴于瑞芬太尼具有起效快、苏醒快、镇痛作用强、半衰期短，其t1/2CS和t1/2ke0最短[1]的特点，本研究皆在手术结束时继以小剂量瑞芬太尼静脉泵注下拔除气管导管的临床应用价值，并与丙泊酚维持下拔除气管导管进行比较。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 选择ASAⅠ～Ⅱ级全麻择期手术患者89例，其中男54例，女35例;年龄25～60岁，体重42～80kg;手术种类：消化外科手术(肝、胆、胃、肠等)21例，普外科手术(甲状腺、乳房等)42例，咽喉部手术3例，口腔手术1例，骨科手术(颈椎、腰椎及双上肢)6例，妇科手术12例，整形美容科手术(隆胸、额面部)4例。术前有窦缓史和高血压史(或SBP>140、DBP>90mmHg)均除外，随机分为瑞芬太尼组(R组，n=30)、丙泊酚组(P组，n=30)和对照组(C组，n=29)。三组患者一般资料见表1。表1 三组患者一般资料 (x±s)注：组间比较，P>0.05

　　1.2 麻醉方法 三组患者均采用气管插管静吸复合全麻。入室后开放前臂静脉，接迈瑞多功能监护仪持续监测收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、平均动脉压 (MAP)、心率(HR)、心电图(ECG)和血氧饱和度(SpO2)。

　　三组麻醉诱导方法相同，均静注芬太尼2μg/kg，1min后静注咪达唑仑0.04mg/kg、丙泊酚1.2mg/kg(插管前追加20mg)及维库溴铵0.16mg/kg，3min后行气管插管，机控呼吸维持EtCO2 30～40mmHg。

　　术中维持异氟醚0.8～1.0MAC，间断追加维库溴铵2～4mg，同时三组均分别静脉泵注瑞芬太尼0.1～0.25μg/(kg·h)和丙泊酚2～3mg/(kg·h)，维持循环稳定。术毕前20min，停吸异氟醚并逐渐将其排放。15min后R组继以静脉微泵减量维持至0.05～0.1μg/(kg·h)，P组继以2mg/(kg·h)维持，两组均在拔管后停用，C组手术结束即刻停用瑞芬太尼和丙泊酚，三组均在自主呼吸恢复至潮气量>7ml/kg,呼吸频率>10次/min，呼末二氧化碳浓度<45%，新斯的明和阿托品拮抗残余肌松作用后于苏醒前拔除气管导管。

　　1.3 观察指标 用迈瑞多功能监护仪分别记录:(1)诱导前、术毕前15min(停吸异氟醚5min后)、拔管前5min、拔管后5min三组患者SBP、 DBP、MAP、HR、SpO2、RPP(心肌耗氧指数)的变化; (2) 麻醉恢复期:拔管时间、唤醒时间、定向力恢复时间及苏醒期躁动等情况。

　　1.4 统计学分析 采用SPSS 10.0统计学软件对数据进行处理，计量资料用均数±标准差(x±s)表示，组内比较采用方差分析，组间比较采用t检验，计数资料采用卡方检验，P<0.05为差异有显著性。

　　2 结果

　　2.1 三组患者术毕前15min至拔管后5min的血流动力学变化 三组患者诱导前血流动力学指标相似(P>0.05)，在停吸异氟醚后5min(拔管前15min)，由于三组均以瑞芬太尼联合丙泊酚微泵维持，使血压、心率回升幅度缓慢，与诱导前相比差异无显著性(P>0.05)。在拔管前后5min，C组因停用微泵瑞芬太尼和丙泊酚，使血压、心率及心肌耗氧指数极显著增高，与R组相比P<0.01，与P组相比P<0.05，直至拔管10min后才恢复近正常水平。三组拔管前后血流动力学变化见表2。表2 三组拔管前后血流动力学变化注：与诱导前比较，*P<0.05,**P<0.01;与R组比较， △P<0.05，△△P<0.0.1;RPP>14000表示心肌耗氧量增加

　　2.2 麻醉恢复期观察 本研究采用苏醒前拔管其标准是：最后一次追加2mg万可松45min后，三组均在自主呼吸恢复至潮气量>7ml/kg、呼吸频率>10次/min、血氧饱和度>98%、呼末二氧化碳浓度<45%，新斯的明和阿托品拮抗残余肌松作用后拔出气管导管。恢复期观察指标：(1)拔管时间(从手术结束至拔管时间)：三组无明显差异;(2)唤醒时间：临床观察显示R组短于P组但差异无显著性(P>0.05);(3)定向力恢复(能用右手指鼻)时间： R组明显短于P组，P<0.05;(4)苏醒期躁动：R组无1例发生躁动，P组3例，C组13例，组间比较分别P<0.05和P<0.01。三组患者麻醉恢复期情况见表3。表3 三组患者麻醉恢复期状况比较 注：与R组比较，△P<0.05, △△P<0.01

　　3 讨论

　　丙泊酚是一种新型短效的麻醉药，由于具有清除率高、半衰期短的药代动力学特点，因此临床也常用于麻醉恢复期的维持，它主要作用于中枢神经系统，尤其是海马部位突触后膜上γ-氨基丁酸(GABAa)受体，阻滞神经传递物，起到镇静催眠作用[2]，它还具有扩张外周血管，抑制运动中枢和阻断交感神经末梢释放去甲肾上腺素效应[3，4]，从而抑制围拔管期的心血管反应，但临床发现当单次静注丙泊酚2～2.5mg/kg，其血压下降幅度为25%～40%，容易产生较大程度的低血压[5],而丙泊酚小剂量静脉微泵维持并不能完全消除围拔管期高血流动力学反应，因丙泊酚镇痛作用弱，遇疼痛等强刺激时常需以镇痛来对抗。

　　瑞芬太尼是芬太尼族中最新的阿片受体激动剂，其代谢不受肝、肾功能的影响,具有起效快、消除快、长时间输注无蓄积的特点[6]。因镇痛作用强于芬太尼故能较强地抑制气管和手术刺激引起的心血管反应。由于其独特的药代动力学特点，瑞芬太尼更适用于静脉输注，控制速率输注时，可达到预定的血药浓度[7]。

　　本研究在设计麻醉维持的方案上采用了丙泊酚与瑞芬太尼联合泵注，既综合利用了丙泊酚的镇静和抗呕吐效应及瑞芬太尼的止痛效应、又减轻镇静深度和伤害性反应并降低了两者及异氟醚的需要量，从而避免了低血压和心肌抑制的发生率，两者优势互补使循环更加稳定;而在设计全麻围恢复期中本文又分别将瑞芬太尼组与丙泊酚组单独维持作比较，目的在于评价小剂量静脉泵注瑞芬太尼状态下拔除气管导管对预防心血管反应的有效性、安全性和可控性。

　　本组结果显示，R组在麻醉苏醒期定向力恢复时间明显短于P组，且苏醒透彻并能很好地耐受气管导管，所有患者循环稳定，无1例发生躁动。瑞芬太尼因作用消失快，术后疼痛发生早[8]。笔者于麻醉结束时单次静注芬太尼0.03～0.05mg负荷量，或再行PCIA，能有效减轻术后疼痛。

　　4 结论

　　笔者采用全麻苏醒前拔除气管导管的新理念并以瑞芬太尼小剂量静脉微泵维持逐渐视情递减，于拔管后停用，不失为一种在围拔管期中能预防心血管反应，避免发生心脑血管并发症的安全、可控、行之有效的麻醉方法。

【参考文献】
  　　1 Duthie DJR. Remifentanil and tramadol. Br J Anaesth, 1998,81:51.

　　2 Cocksholt ID. Propofol pharmacokinetics andmetabplism an overview. Postgrad Med J,1985,61：45-50.

　　3 Lindgran L,Yli-Hankals A, Randell T, et al. Haemodynamic and catecholamine responses to induction of anaesthesia and tracheal intubation: comparison between propofol and thiopentone. Br J Anaesth,1993,70:306.

　　4 张捍平，杜洪英，柴伟.国产与进口丙泊酚预防全麻诱导气管插管时心血管反应的比较观察.临床麻醉学杂志，2002，17：107-108.

　　5 Miller RD. Anesthesia. Fifth Edition.Pennsylvania;Churchill Livingstone,2000,249-254.

　　6 Gept E.Pharmacokinetic concepts for TCI anaesthesia.Anaesthesia，1998，53(Supp6I)：S4-S12.

　　7 庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学，第3版.北京：人民卫生出版社，2003，525.

　　8 张宗旺，戴体俊.瑞芬太尼的临床研究进展.国外医学·麻醉学与复苏分册，1999，20(1)：14-15.