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【摘要】 PBL（问题为基础学习）是一种将学习设置于问题情境中，通过解决问题使学生获得知识、解决问题的技能和自主学习的能力以及形成批判性思维的教学方法。消化内科是一门实践性很强的学科，疾病种类繁多、症状错综复杂，既是临床常见病又是医学教学的难点。运用PBL进行消化内科教学将有助提高教学质量、深化医学生对消化系疾病的认识，从而做到"学以致用"。
【关键词】 PBL；消化内科；内科学
【中图分类号】 R192 【文献标识码】 C 【文章编号】 1684-2030(2010)02-0118-03
PBL（problem based learning）即以问题为基础的学习，是美国Barrows教授于1969年在麦克玛斯特大学医学院首先推行的新教学模式。该模式树立以问题为基础、以学生为教学主体、以教师为引导、学生自主学习的教学理念［1］。经过40年的发展，PBL目前已成为国际医学教育改革的趋势之一。内科学是临床医学的重要组成部分，是一门实践性很强的科学。而消化内科是内科学的重要分支之一，病种繁多，临床症状纷繁复杂，既是临床常见病又是医学理论课难点。因此消化内科的教学面临着一系列挑战。运用PBL模式进行消化内科理论教学，对于提高教学质量、深化医学生对消化系疾病的认识从而做到"学以致用"起着非常重要的作用。
1 PBL教学法的概念及特点
PBL是一种将学习设置于复杂、有意义的问题情境中，通过问题触发学生独立思考、采集信息，让学生相互交流沟通、合作共同解决真实情境中的问题从而学习隐含于问题背后的科学知识，掌握解决问题的技能和自主学习的能力以及形成批判性思维的教学方法［2］。该教学法以问题为驱动力，以培养学生问题意识、批判性思维及解决问题的能力为主要目标。与传统教学法相比，PBL具有以学生为中心代替教师为中心，以重能力培养代替重知识传授，以多学科综合课程代替单一学科为基础的课程，以小组讨论制代替班级授课制，以"提出问题、建立假设、收集资料、论证假设、总结"5阶段教学代替传统教学模式的"组织教学、复习旧课、上新课、巩固新课、布置作业"等特点。因此，PBL实质上是一种获得知识与发展能力并重的教学法。PBL教学模式中，教师的作用主要是向学生提出问题或引导学生发现问题，并启发学生获得解决问题的思路及技能；学生则变"被动学习"为"主动参与"，学习的热情与兴趣被充分激发，在将已有的知识灵活应用于解决问题的过程中又获取新的知识，从而使其各种能力均得到明显提高。
2 我国消化内科学教学现状
目前我国大多医学院消化内科的教学仍按章节系统纵向讲解，这样虽然保留了各章节内容的系统性、完整性，但各章节内容较为独立、分散，没有形成很好的横向联系。而消化系统疾病种类繁多、症状错综复杂，往往同一临床表现可涉及几种不同疾病；由于学时的限制，不少内容未能在课堂上讲授，需要学生课后自学；与其他系统病症相比，消化内科疾病具有更形象化的特点（如体征、内镜下表现等），但教材中往往是用长篇的文字对疾病进行描述，学生理解起来非常抽象、困难［3］。因此传统教学模式中，老师"争分夺秒地满堂灌"，希望在限定学时内将教学大纲要求的内容讲完，学生在课堂上忙于记笔记，听课效率低，在授课当时很难深刻领会老师所讲内容甚至跟不上老师思路，这就加重了学生课后对知识消化吸收的负担；课后由于我国学生长期接受传统式教学，学习主动性、自学能力差，加之教科书枯燥、难于理解，课后复习的效率也很低。实践证明，传统教学法已不能适应消化内科教学的要求。如何在有限时间内使学生掌握更多的知识，提高学习效率，是当前我国消化内科教学急需解决的问题。
3 PBL在消化内科理论教学中的应用
目前，PBL教学法已被国内一些院校引入到消化内科的理论教学中并已取得良好的效果，值得进一步推广。
3.1 PBL教学之前的准备工作 (1)对课题组所有教师进行PBL教学法短期培训。(2) 根据教学大纲要求，课题组成员共同制定教学计划、编写PBL案例。每种疾病都编写各自的PBL案例。因PBL教学法着眼于问题的解决，所以PBL案例也相应着眼点于如何处理临床病例。编写案例的素材可来自于两方面：①医院真实的典型病例，这就要求教师坚持下临床，理论紧密联系实际。②教师根据专业自行设计、编写模拟病例。多数情况下，教师可将平时收集的临床真实病例进行适当修剪、补充，再编写成教学案例。病例的选择、设计应遵循科学性、典型性、多样性原则，切忌过于复杂，重在掌握临床基本知识，而无疑难病例讨论。如讲"消化性溃疡"可设计如下案例：青年男性患者，既往有反复中上腹痛史，此次大量饮酒后中上腹痛加重，随后解不成形柏油样黑便，量多，每日约10次，伴头晕、乏力。查体：贫血貌，血压90/60mmHg，中上腹轻压痛，无反跳痛。血常规：HGB 80g/L，粪隐血：（+++），急诊胃镜：十二指肠球部溃疡伴出血。通过此案例导入"消化性溃疡"的概念、病因、发病机制、临床表现、并发症、诊断等内容，使学生在上课前就能对该病有感性认识，吸引了学生注意力，激发了学习兴趣，启迪了临床思维。在案例中还可恰当插入X线、超声影像学、内镜及病理组织学图片，使其图文并茂、具体生动，使抽象的疾病概念变得形象直观，加深了学生对疾病的感性认识、理解和记忆，提高了教学效果。(3)要求教师集体备课，共同制定教学过程中所要提出的问题，这样才能使所提的问题更具针对性、科学性和合理性。备课时，教师还应查阅与授课内容相关的解剖学、生理学、病理学、病生学等基础资料，以便在教学中做到游刃有余。
3.2 PBL教学法的具体实施方法 PBL教学法实施方法：(1)初步提出问题，准备讨论提纲：教师提前1周提供下次授课内容的PBL案例，针对PBL案例提出若干问题作为下次课的讨论提纲。如针对上述"消化性溃疡"案例，可向学生提出：该病的病因及发病机制如何？该病有何典型临床表现？可能有哪些并发症？确诊的依据是什么？治疗原则是什么？(2)根据问题收集信息：要求学生根据问题预习教材相应章节内容，鼓励学生利用多种教学资源如参考文献、学习软件、互联网等进行学习、收集、整理资料，把问题与学到的内容进行对照、反思，做好读书笔记，认真思考、讨论教师提出的问题，草拟发言提纲。(3)课堂启发式讲授：教师先在课堂上利用较短时间对疾病的基本概念、临床特征、最新进展等内容进行简要介绍，以便学生更好展开讨论。(4)以问题为基础进行讨论：课堂讨论是PBL教学不容忽视、必不可缺的重要环节。将学生分成若干小组，先以组为单位讨论，鼓励学生自由讨论、各抒己见、畅所欲言，并可以相互补充、质疑、甚至争论、辩论。最后各组推选代表进行发言，阐述对提纲中问题及案例的看法，做到各组畅所欲言甚至展开辩论。教师负责组织、主持、协调整个讨论过程，鼓励学生通过语言、图表等来展示自己对问题的理解。对讨论中学生考虑不周的或有分歧的问题，不要直接提供答案，而是要善于启发诱导，让学生自己寻求答案。(5)归纳总结：讨论完毕由教师对一些共性问题和争议大的疑难问题进行详细分析，并总结归纳本课程的重点难点，同时对各组发言进行点评。对表现突出的学生应予以表扬肯定，对不善于发言的学生也应予以充分鼓励。
4 PBL教学法
在消化内科教学中的优点及存在的问题传统教学中，教师往往照本宣科地把教材内容"填鸭式"地灌输给学生，学生被动地听讲、记笔记，学习机械、盲目。学生学习缺乏主动性，过分依赖于教师讲解，学到的知识很大程度上取决于教师的自身素质和备课的认真程度；不善于发现问题，更不善于利用各种资源获取信息以解决实际问题。而PBL教学法通过具体问题充分激发了学生的求知欲与热情、调动了学生的主观能动性，化被动为主动，变抽象为形象，使原本枯燥的教学能在轻松、主动的氛围中进行，使学生不仅获得知识，还锻炼了获取知识的技能［4］。如"消化性溃疡"的病因、发病机制历来都是消化系统的重点和难点，教师讲得抽象、学生听得吃力。在PBL教学中，我们通过患者饮酒后中上腹痛加重并解黑便的病例，让学生自己寻找答案。学生不仅检索到辛辣饮食、吸烟、喝酒、某些药物、幽门螺杆菌感染等因素均可诱发溃疡，还进一步认识到这些致病因素均是通过使胃酸-胃蛋白酶的黏膜侵袭作用增强或使黏膜防御机制减弱而诱发溃疡的，从而收到了事半功倍的教学效果。但PBL教学法在消化内科的教学实践中也暴露出一些问题。如消化系统疾病内容丰富、复杂，为保证教学顺利进行，学生需在课前花大量时间、精力查阅文献资料，这就强调学生要有主动学习的自觉精神，对于小部分主动性较差的学生来说PBL法不但不能使其学习能力有所提高，还会导致其成绩下滑；讨论、发言时间有限，不是所有学生都有机会发表自己的观点，这将会大大削弱这部分学生主动参与的积极性，达不到预期的教学目的［5］。综上所述，PBL教学法在提高消化内科授课质量、培养学生主动性、学习能力等方面有明显优势，但也存在一定问题。这些问题还需我们在实践中不断地探索、改进、解决，使之成为更科学、高效的教学模式。
【参考文献】
1 Macallan DC, Kent A, Holmes SC, et al.A model of clinical problem-based learning for clinical attachments in medicine. Med Educ,2009,43(8):799-807.
2 Hmelo-Silver,Cindy E.Problem-based learning:what and how Do Students learn?Educational Psychol ogy Review,2004,(16):235-266.
3 李丹,张树芬.消化内科理论教学初探.中国现代医生,2008,46（27）：136-137.
4 黄亚玲,郑孝清,金润铭,等.PBL教学模式探索.医学与社会,2005,18(6)：56-57.
5 张晓宏,王益乐,毛海燕.问题式学习(PBL)在临床医学专业教学中的应用.现代医院,2008,8(11):124-126.