点击显示 收起
关键词 剖宫产术 枕横位 产钳 助产
剖宫产术中胎头娩出困难常导致新生儿窒息、颅内出血、术时延长及术中出血等不良结局。胎头高浮是娩头困难常见的原因。在前置胎盘出血、重度妊高征等需要于临产前终止妊娠行剖宫产时常会遇到，这时，产钳助产非常有效。笔者认为此时应用枕横位产钳比传统的枕前位产钳更方便、有效。
1 资料和方法
1.1 一般资料 1998年7月～2002年7月我院分娩9409例，剖宫产3083例，其中枕横位产钳助产58例，年龄20～35岁，平均27岁，孕周35～41周，平均39周，术中估计取头困难或者徒手取头困难者用产钳助产。本组均为子宫下段剖宫产（腹壁切口纵切口255例，横切口33例）。手术指征:骨盆狭窄、相对头盆不称、社会因素;胎膜早破、疤痕子宫;妊高征、脐带因素;前置胎盘出血、胎儿窘迫为前四位。
1.2 方法
1.2.1 上钳方法 主刀于患者右侧，切开子宫，摸清胎头位置，（以下以左枕横位为例右手置于胎头左顶部下方，左手握左叶产钳，产钳匙的顶端向助手，将其顺势置入右手掌与胎头之间，助手扶住固定，主刀以左手四指伸入胎头右顶与宫壁之间，（手背贴胎头），向上起宫壁，右手握产钳右叶，顺势置入左手指背与胎头之间，调好位置，扣好产钳。
1.2.2牵引方向 先向产妇足侧牵引，再向上方侧翻，胎头即可娩出。
1.2.3 其他 如果产钳滑脱，可将产钳匙的顶端转向主刀重新放置。如为枕前位或枕后位可转成枕横位（本组仅2例非枕横位）。
2 结果
2.1 效果 55例一次成功，2例放置两次，1例放置3次。胎儿娩出时间20～150秒，平均32秒。
2.2 并发症 新生儿轻度窒息2例。无切口裂伤及产后出血。
3 讨论
3.1 剖宫产术中娩头困难容易引起新生儿窒息，严重的可致新生儿死亡。娩头困难常见的原因是胎头高浮，切口较小（子宫下段形成不良、过窄;原手术疤痕位于切口上缘;腹壁横切口较小，麻醉效果欠佳，腹直肌松弛不良），胎头深嵌，枕后位，前不均倾位等。产钳助产用于胎头高浮或切口较小引起的娩头困难非常有效。枕横位产钳与传统产钳比较其优点为:
3.1.1 传统的方法是将胎位转至枕直前位或枕直后位，再以阴道产钳的方法放置及牵引［1］ 。另外，可用Kielland两叶产钳以枕横位上钳，牵引时旋转至枕前位后仰伸产出 ［2］ 。因与阴道产钳助产不同的是主刀位于病人的右侧，上钳及牵引不如阴道助产顺手。阴道产钳因胎头要适应骨盆出口必须以枕前位或枕后位娩出。剖宫产术中无骨盆的限制，没有必要旋转胎头的位置。
3.1.2 子宫下段切口为横行，横径大于纵径，以枕横位娩头其径线适应切口，使娩出更容易，且不易造成切口裂伤。
3.1.3 从本组看剖宫产术中需产钳助产的多为枕横位，直接上钳更方便。徒手娩头时，枕横位比枕前位和枕后位更容易娩出（除前不均倾位和深嵌的枕横位），因枕横位娩出胎儿时胎后肩以骶岬为支点，杠杆原理使胎头侧屈容易，胎头娩出后，胎肩以前后肩分别娩出，不必旋转，同样枕横位产钳亦具有这些优点。
3.2 枕横位产钳的放置，对于主刀是上下放置，而不是传统的前后放置，掌握技巧后非常地顺手方便。枕横位产钳放置更应注意:置第一钳叶时应注意骶岬的阻力，稍抬胎头顺势置入即可;第二钳叶放置时，主刀左手四指提起子宫切口上缘，右手持钳从助手扶钳手臂下方将钳叶顺势置入，调整位置，扣好产钳，牵引多一次成功;如不成功，可将产钳匙的顶端反过来对着主刀重新放置，均可成功。
3.3 剖宫产术中产钳助娩是产科医生应该掌握常用的技术。随着手术方式及剖宫产指征的改变，娩头困难需要产钳助娩有所增加，据报道新式剖宫产中娩头困难占24.1% ［3］ ，其中可用产钳的有60%以上。
参考文献
1 傅才英，吴佩煜，翁霞云.手术学（妇产科卷）.北京:人民军医出版社，1995，364.
2 杨邦锡.产科腹部手术，北京:人民卫生出版社，1991，202.
3 盛梅.新式剖宫产娩头困难197例分析.实用妇产科杂志，2002，18:54.
作者单位:528415广东省中山市小榄人民医院