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【摘要】 目的 通过对1246例颈部淋巴清扫术后24例乳糜漏处理的临床经验总结，探讨更为有效的乳糜漏防治方法。方法 24例乳糜漏均先采用限制饮食、持续负压吸引、局部压迫保守治疗，失败者改用手术缝扎和切开填塞的方法处理。结果 其中21例经保守治疗获得治愈，愈合时间4～24天。3例保守治疗7～10天无效，改为手术缝扎，其中1例成功，2例再次失败，后行切开填塞压迫获得治愈。结论 颈部淋巴结清扫术后乳糜漏绝大多数经限制饮食、持续负压吸引和局部压迫保守治疗可以治愈。无效者不主张手术缝扎，而行切开填塞压迫的方法进行处理。
关键词 颈部淋巴清扫术 乳糜漏
颈部乳糜漏虽不常见，但它是颈部淋巴结清扫术后的严重并发症之一。处理不当，不仅给病人增加痛苦及经济负担，甚至可危及生命。我院自1986年7月～2003年6月共施行颈部淋巴结清扫术1246例，术后发生乳糜漏24例（1.9%）。现就该24例的临床资料进行回顾性的分析，总结颈淋巴结清扫术后发生乳糜漏的预防措施和治疗方法。
1 材料和方法
本组24例，发生在左颈部者19例，发生率为2.5%（19/755）;发生在右颈者5例，发生率为1.0%（5/491）。男13例，女11例，年龄18～72岁。其中甲状腺癌11例;喉癌8例;恶性淋巴瘤2例;下咽癌2例;乳腺癌锁骨上转移1例。颈淋巴结清扫术后发生乳糜漏的时间:术后1天3例，2天15例，3天5例，5天1例。日引流乳糜量100ml至700ml。表现为引流量增多，开始为淡黄色，继而为乳白色。24例均先行局部压迫和持续负压吸引，早期限制饮食、静脉高营养处理，压迫部位主要在颈根部胸导管或右淋巴导管汇入静脉区域。使其皮瓣紧贴颈部组织不留腔隙，保持引流通畅。对压迫引流无效且引流量大者，施行手术缝扎，再次失败者改为切开填塞压迫。
2 结果
24例颈部乳糜漏，其中21例经局部压迫和持续负压吸引保守治疗获得治愈，21例日乳糜引流量均在500ml以内，且引流量逐渐减少。愈合时间4～24天，平均8.5天。其中2例因压迫过紧致局部皮瓣坏死，后经切痂植皮伤口愈合;3例保守治疗7～10天无效，且引流量大，每日乳糜量500～700ml，施行手术缝扎。结果1例成功，2例再次失败而改为切开填塞压迫获得愈合。
3 讨论
颈淋巴结清扫术后乳糜漏的发生率为1%～3%。多发生在左颈部，也有部分发生在右颈。李正江等 ［1］ 报告发生在右颈部的乳糜漏占19%。本组占20.8%。颈部乳糜漏发生原因多为肿瘤发现较晚，颈淋巴结转移广泛，尤其是颈深下淋巴结群的最下淋巴结有转移时极易损伤胸导管。另外胸导管或淋巴导管的解剖变异也是造成术中损伤的重要原因。熟悉颈部解剖，术中操作仔细是预防乳糜漏的关键。笔者认为在清除胸导管注入静脉区域组织时，近心端需钳夹缝扎，术中一旦发现胸导管有破损或有水样、乳糜样液体溢出，要及时处理进行缝扎。因淋巴管壁非常薄弱，缝针不要直接缝扎管壁，以免乳糜液自针孔或线孔外溢。可缝合周围肌肉和筋膜组织封闭漏口。局部可使用胶原蛋白海绵填塞。术后伤口加压包扎，充分引流，并禁食3～5天减少淋巴液生成，防止术后乳糜漏的形成。本组有2例术中进行了淋巴管损伤的缝扎处理，当时已无淋巴液漏出。故未引起重视，导致术后3天发生乳糜漏。
对颈淋巴结清扫术后乳糜漏的治疗，传统的方法是手术结扎胸导管。近年来多主张采用保守治疗，无效时再手术缝扎可获得治愈 ［2，3］ ，但手术缝扎后仍有再次失败的病例报道 ［1］ 。本组24例均采用局部压迫加负压吸引，其中21例获得成功。故认为颈淋巴结清扫术后乳糜漏，绝大部分经负压吸引和局部压迫可获得治愈。分析原因:（1）局部压迫可使皮瓣与颈部软组织紧密相贴，并挤压漏口周围软组织使漏口缩小，待其肉芽组织一旦形成可促使漏口愈合。压迫区域重点是颈根部。但压迫不宜过紧，因游离的皮瓣血运较差，易导致皮瓣坏死。本组有2例因压迫过紧而出现皮瓣坏死，虽乳糜漏治愈，但因二期切痂植皮未能缩短病人住院时间。（2）持续负压吸引，可使乳糜液及时引出，防止液体积存，以利皮瓣紧贴于颈部组织，促进漏口愈合。引流负压在-0.02～-0.06Mpa之间，以皮瓣下密闭不漏气为宜。对经保守治疗引流液无减少，且引流量大，时间超过7天者，宜采用敞开伤口纱条填塞进行压迫，可使漏口愈合。本文不主张手术缝扎，因此时肉芽组织形成，组织水肿，缝合后再次失败的机会仍然较大，本组3例保守治疗7～10天，引流量大，每日500～700ml，且无减少趋势，而行手术缝扎，结果2例再次失败，后敞开伤口纱条填塞压迫才获得愈合。有人认为颈部乳糜漏发生后3天以内进行手术缝扎，成功的机会较大，且能缩短病人住院时间。我们认为，短
期内为病人进行二次手术，不论患者及家属还是医生都是不愿接受的，且尚有再次失败的可能，而绝大部分可经保守治疗获得治愈，故不主张采用手术缝扎的办法。
术后发生颈部乳糜漏，应限制饮食，给予静脉高营养支持，可减少乳糜液的形成和漏出，有利漏口愈合。一般禁食5～7天，给予静脉高营养、负压吸引和局部压迫可使部分漏出量较少的患者得以治愈。如1周后仍未愈合，可适当给予低脂、高蛋白、高维生素饮食。并注意防治因乳糜液丢失造成的低蛋白血症和电解质紊乱等并发症。
参考文献
1 李正江，唐平章.颈廓清术后乳糜漏的治疗及预防.中华耳鼻咽喉科杂志，1998，33:244-246.
2 Crumley RL，Smith JD.Postoperative chylous fistula prevention andmanagement.Laryngoscope，1876，86:804-813.
3 Henriette HW，Alfonsus JMB，Peter FB，et al.Systematic approach to thetreatment of chyloas leakage after neck dissection.Head neck，1996，18: 347-351.
作者单位:061001河北省沧州市中心医院肿瘤科