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关键词 腕 肌腱 神经 显微外科
在日常生活中，同时累及神经、血管、肌腱的腕掌侧严重切割伤临床上较为常见。腕部血管、神经、肌腱组织位置表浅，几乎直接位于皮下，缺乏骨骼及肌肉的保护而易受损伤。由于结构复杂，损伤早期处理不当将严重影响手功能的恢复。我们自1995年9月～2003年5月，应用显微外科技术一期修复56例，并结合术后功能恢复训练，疗效满意，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组共56例，男47例，女9例，年龄17～59岁。左侧17例，右侧39例。致伤原因:刀割伤32例，玻璃割伤15例，电锯伤9例。损伤情况:全部病例肌腱断裂均在5条以上。均伴有主要神经、血管断裂。其中正中神经、尺神经及桡动脉、尺动脉完全断裂伴腕掌侧12根屈肌腱断裂者8例。伴有单根正中神经或尺神经断裂者36例。正中神经、尺神经同时断裂者11例。单根桡动脉或尺动脉断裂者47例。桡、尺动脉同时断裂者5例。伤后距手术时间1.5～6h。
1.2 治疗方法 全部病例在臂丛神经阻滞麻醉或全麻止血带下手术。彻底清创后，仔细寻找损伤的神经、血管及肌腱断端，在手术显微镜下一期修复所有断裂结构。
1.2.1 动脉吻合 在放大8倍手术显微镜下，对损伤动脉远、近端修剪后，用9“0”尼龙无创缝合针线行端端吻合。由于均系切割伤，血管吻合后无明显张力。即使单根动脉断裂，手部无明显缺血表现，Allen试险阴性者，也进行吻合，以防术后手部供血不足。
1.2.2 神经修复 因均为锐器损伤，神经断端比较整齐，在手术显微镜下稍加修整后，即用9“0”尼龙无创缝合针线，以外膜束膜联合缝合法缝接神经。缝合神经时，应注意神经表面纵行血管的走向和神经束的粗细、位置，做到对位准确，无扭曲，重叠或分离。
1.2.3 肌腱修复 本组对所有断裂的肌腱均进行了缝合。采用改良Kessler缝合法。先用3“0”尼龙线做肌腱轴心缝合，再用5“0”尼龙线做肌腱周边连续内翻缝合，使吻合口尽可能平滑，最后用7“0”尼龙无创针线修复腱旁膜。手术中注意无创操作，勿钳夹断端加重损伤，增加粘连机会。
1.2.4 术后处理 术后采用前臂石膏托固定腕关节屈曲30°，掌指关节屈曲60°位。常规进行抗感染，解痉、镇痛、抗凝、保温、营养神经，对症治疗。早期被动活动指间关节。4周后拆石膏托，进行手部功能锻炼，同时辅助理疗、按摩、中药外洗。6周后开始进行抗阻力训练。
1.3 结果 本组56例，获得9个月～6年随访的有38例。屈肌腱功能恢复按TAM评定标准评定 ［1］ :38例246条肌腱，疗效为优者22例186条;良者为11例42条;可者5例18条。按病例数，优良率达86.8%;按肌腱数计算，优良率达92.3%。按顾玉东 ［2］ 单根神经评定标准:38例46条神经中，疗效为优者（M 4～5 ）29条;良（M 3 ）12条;中（M 3～2 ）5条，优良率达89.1%。
2 讨论
腕掌侧分布有12条屈肌腱，正中神经、尺神经、桡动、静脉及尺动、静脉。浅层肌腱由桡侧向尺侧依次为桡侧腕屈肌腱、掌长肌腱、4条指浅屈肌腱和尺侧腕屈肌腱。其中掌长肌腱位于腕前的正中部，尺动、静脉和尺神经则介于指浅屈肌腱和尺侧腕屈肌腱之间;桡动、静脉在桡侧腕屈肌腱的外侧。深层有拇长屈肌腱和4条指深屈肌腱。由腕横韧带与腕骨之间构成腕管，内有指浅、深屈肌腱和拇长屈肌腱 等9根肌腱和正中神经通过;最深层从桡侧到尺侧依次为拇长屈肌腱及示、中、环、小指的指深屈肌腱，浅层中，指浅屈肌腱的中、环指屈肌腱在浅面，示、小指在其深面。正中神经则位于浅层肌腱的桡侧。熟悉腕掌侧的解剖特点对其切割损伤程度的判定、定位及修复极为重要。
本组病例中，腕掌侧切割伤的损伤平面基本在同一水平，且多根屈肌腱，正中、尺神经，桡、尺动脉可同时损伤。此外，损伤组织断端整齐，组织缺损少。我们认为，早期彻底清创，一期修复所有断裂结构是恢复正常手功能的关键，无论肌腱或神经损伤，一期修复效果明显优于二期修复 ［3］ 。损伤早期解剖结构清晰，肌腱缝合后断端对合整齐光滑，粘连机会少。神经可根据断面形态和表面血管走向使外膜缝合对位准确，且不同神经束比较容易鉴别，有利于束膜缝合，提高再通率 ［4］ 。二期手术时，损伤组织都有不同程度回缩，难以在无张力下缝合，使粘连机会增加。且神经断端形成神经瘤，一般需做神经移植才能修复缺损，减少神经再生的机会。本组病例均能在无张力下一期缝合神经、血管及肌腱，功能恢复满意。
显微外科技术是提高疗效的保证。手术中严格遵循显微外科高度无创的原则进行操作，清创、止血要彻底，防止动作粗暴，以免增加术后粘连机会。损伤肌腱先用改良Kessler法缝合，周边连续内翻缝合，最后修复腱旁膜，以上操作既能提高肌腱强度，又能使肌腱断端处光滑，能最大限度恢复解剖的完整性，有利于肌腱滑动，防止肌腱粘连和再断裂。手术中对伴有尺、桡动脉损伤的均一期吻合，防止术后出现远期手部供血不足的弊端。腕掌侧严重切割伤手功能的康复主要有赖于神经功能的重建，手术中应用显微外科技术，可显著提高神经损伤的疗效。本组病例均在手术显微镜下对损伤神经进行外膜或束膜-外膜缝合，优良率达89.1%。腕横韧带手术中宜作斜行切开，并予以修复，防止术后肌腱组织与皮下组织粘连。手术后早期被动活动有利于减轻粘连的形成，促进肌腱功能的恢复。应像重视手术一样重视术后康复治疗。本组病例均于术后48h开始被动活动练习。但应注意必须严格防止引起肌腱张力增高的主动或被动运动。术后4周，肌腱基本愈合，去除外固定进行手部功能练习。6周后进行抗阻力训练。配合应用理疗、按摩及中药外洗，有助于功能恢复。术前及术后，应向患者说明康复训练的重要性，使其克服怕痛心理障碍，主动配合，以利功能恢复。
参考文献
1 王澎寰.手外科学，第2版.北京:人民卫生出版社，1999，466.
2 顾玉东.臂丛神经损伤与疾病的诊治，上海:上海医科大学出版社，1993，102-103.
3 林其仁，李树梁.腕掌部开放性损伤33例治疗体会.手外科杂志，1990，6:200.
4 蔡道章，陈其勋.腕掌侧严重切割伤的早期处理.中华显微外科杂志，1993，16（4）:293-294.
作者单位:121003辽宁省锦州市第二医院骨一科