点击显示 收起
【摘要】 目的 观察硝普钠治疗扩张性心肌病的疗效。方法 血管扩张剂硝普钠治疗扩张型心肌病20例，对临床症状和体征，胸部平片，收缩时间间期、射血分数等在治疗前后做了对比。结果 85%患者得到明显改善，尤其是那些相对严重和顽固性心衰或传统治疗无效的患者，以及有肺淤血、水肿的患者身上效果更加明显。结论 治疗成功的关键是用法、用量，用量3～4μg/（kg·min），用量过大将导致严重后果，因此，在治疗过程中应有专人守护，一旦出现不良体征，立即停药。
关键词 硝普钠 扩张型心肌病 疗效
The observation on the therapeutic effect of sodium nitroprusside
Zhao Hui，Xu Lei，Ning Xiaoning
Heilongjiang Provincial Public Security and Fire Protection General Team
Hospital，Harbin150090.
【Abstract】 Objective Twenty cases of dilated cardiomyopathy were treatedwith the vasodilator sodium nitroˉprusside.The clinical sympotoms and signs，chest X-ray films，aortic root ratio were compared before and after the treatment.The findings were improved in85%of the patients.Especially the best results were observed in cases with comparatively severe and refractory heart failure，or incapable of full control to conventional treatment and marked pulˉmonary congestion or edema from heart failure.A proper regime including the dosage in the keyto success of treatˉment.In the present series，most of the cared treatment were given a dose of3～4μg/（kg·min）.An overdose per minute would lead to serious results and an insufficient dose would result in treatment failure.Therefore thetherapy must be specially monitored.The drug must be withdrawn at once or decreased in dose in case of untoward signs.
Key words sodium nitroprusside dilated cardiomyopathy therapeutic effect
硝普钠（sodium nitroprusside）是一种血管扩张剂，别名为亚硝基铁氰化钠，1929年Johnson首先用于临床，认为有快速降血压的作用 ［1］ 。
但直至1955年，Paga等提出硝普钠静脉滴注是安全有效的用药方法以后，才被一些医院用作治疗高血压急症的首选药物。1972年Franciosa用于改善急性心肌梗死左室功能取得良好效果。此后用硝普钠治疗各种心脏病所致急慢性心力衰竭的人日益增多，而且都取得了较好的疗效。现将我们用其治疗扩张型心肌病心力衰竭的疗效总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 特发性扩张型心肌病12例，缺血性扩张型心肌病8例，共20例。其中男14例，女6例，年龄在32～78岁。入选条件:治疗前均有明显的心悸、气短、水肿、肝肿大等全心衰竭的临床症状和体征，心电图、X线片心脏平位，超声心动图等检查，符合扩张型心肌病诊断标准 ［2］ 。
1.2 方法 治疗是在一般强心、利尿等治疗的基础上，加用硝普钠静脉点滴。用量一般为5%葡萄糖液300～500ml，加硝普钠25mg，年龄较大患者可加到30mg。静点由小量开始，每5～10min调节1次剂量，直到舒张压下降10mmHg以上或收缩压下降5～10mmHg或临床症状改善或尿量增加为止。控制剂量用微量泵或调节静点滴数均可，但注意在加硝普钠时，务必先调好滴数（10滴/min左右）再加药摇匀，外裹黑色遮光纸。如需快些起作用，可将胶管内液体放出一些后，再调好滴数静点，每天1次，每天4～6h静点完，严重患者可继续换药静点，每例用药3次，最多13次，共计用药101人次。在硝普钠静点过程中加测血压，心率、呼吸、肝脏回缩等变化情况，每例在治疗前后还做了X线检查，并对收缩时间间期、超声心动图进行对比观察。
2 结果
经过治疗的患者，一般症状、体征普遍有所好转。在用硝普钠治疗的101人次中，凡有肝脏肿大者多有不同程度的缩小，肋下回缩1.0cm以上者占78.6%，剑下回缩1.0cm以上者占86.3%。X线胸片显示治疗前均有心脏增大，治疗后心胸比例显示缩小的占65%。平均心胸比例 ［3］ 由0.65缩至0.60。显著性测验t=2.360，差异有显著性（P<0.05）。
收缩时间间期的射血前期（PEP）和左室射血时间（LVET）治疗前全部异常。治疗后PEP缩短，LVET延长，PEP/LVET减小的占78.9%，Wilcoxon差数顺序测验，差异有非常显著性（P<0.01）。
左室射血分数 ［4］ 治疗前全部降低，治疗后增高的占76.6%。Wilcoxon差数顺序测验，差异有显著性（P<0.05）。 左房/主动脉比值治疗前全部增大，治疗后减小的占73.7%。表明左房缩小，左室充盈压降低。Wilcoxon差数顺序测验，差异有显著性（P<0.05）。治疗结果是根据上述五项指标，治疗后两项以上改善为有效。20例中有效率85%。
3 讨论
血管扩张药物硝普钠的活性成分为亚硝基 ［5］ （一氧化氮），其直接松弛小动脉和静脉血管平滑肌，而使小动脉扩张，外周阻力下降，减轻心脏后负荷;因静脉扩张使回血量减少，左心室充盈压降低，减轻心脏前负荷。因此，只要血压不过低。循环血量充足，淤血现象明显的心衰患者，均可应用硝普钠。
本组20例中，硝普钠治疗的有效率为85%，与文献报道的大体一致。硝酸纳治疗充血性心衰 ［6］ 的效果，正像许多作者介绍的那样，对病情较重的扩张型心肌病顽固性心衰，常规应用强心利尿剂治疗，心衰很难完全控制，而应用硝普钠后，肺水肿、肝大等症状消失。例如，1例特发性扩张型心肌病患者心衰突然加重并有肺水肿，用硝普钠后2～3h即转危为安，肺部罗音消失;1例缺血性心肌病患者，用一般强心、利尿等治疗多日，病情非但不见好转，反而日趋严重。经静点硝普钠3天治疗后，各项指标具有明显好转。 硝普钠对血压的影响，取决于心排血量增加能否补偿动脉扩张和阻抗降低所引起的动脉容量与血流量的增加，前者若小于后者，血压降低，大于后者，血压升高。本组病例的101次治疗中，收缩压下降10mmHg以上者38人次（39.2%）;升高10mmHg以上者20人次（20.6%）。舒张压下降10mmHg以上者80人次（82.5%），据研究，硝普钠治疗的病人，在左室充盈压明显下降时只有轻度动脉压下降;肺毛细血管压下降常在动脉压下降之前。故仔细调节用量常可使临床出现较好效果，而动脉血压变化不显著。
硝普钠治疗成败的重要关键是用法、用量。本组病例用量多在3～4μg/（kg·min）。一般用药30min后，即可出现舒张压下降，脉压差加大。肝脏回缩，颜面皮肤潮红，有热感。由于该药作用快，停药后消失也快，半衰期为30s。故在出现收缩血压下降过多（10～20mmHg以上）过快（心率增速达20次/min以上）或发生恶心呕吐，以及其它不良反应，应减量或立即停药。硝普钠扩血管作用与剂量成正比，用量过大可使血压显著下降而导致严重后果，用量不足又不显作用。因此在治疗过程中应有专人守护，随时注意血压变化和调节用量。如血压较低，可并用多巴胺 ［7］ ，体循环淤血较重的患者，在硝普钠静滴完后，可静注速效利尿剂，以防或减轻症状反跳。
20例中2例在用药过程中，由于心率增快而引起Ⅰ、Ⅱ度房室传导阻滞 ［8］ ，但心功能并未受影响。3例出现恶心呕吐，减慢静滴数后恢复。因用量小，时间短，未见到其它不良反应。我们在用硝普钠以前，一般住院病死率20%左右。本组治疗患者无死亡，表明硝普钠近期疗效是良好 的。
4 小结
笔者对硝普钠治疗20例扩张型心肌病患者，根据症状、体征、X线胸片、收缩间期、射血分数、左房/主动脉比值的变化进行了疗效观察，有效率近90%。尤其是心衰较重和顽固性心衰与肺水肿患者效果最突出，硝普钠治疗成败的关键是用法、用量。每分钟用量过大可导致严重后果，用量不足则不显作用，故必须专人守护治疗，随时调整剂量。若发生血压显著下降，立即停药数分钟即可恢复，为防止血压下降，可加适量多巴胺等升血压药物。
参考文献
1 Blood Pressure LoweringTreatmentTrialists Collaboration.Effects of difˉferent blood-pressure lowering regimens on major cardiovascular events:results ofprospectively designed overviews of randomised trials.Lancet，2003，362:1527-1535.
2 Wiklund I，Waagstein F，Swedberg K，et al.Quality of life on treatment with metoprolol in dilated cardiomyopathy:results from the MDC trial.Metoprolol in Dilated Cardiomyopathy trial.Cardiovasc Drugs Ther，1996，10:361-368.
3 Batista RJ，Santos JL，Takeshita N，et al.Partial left ventriculecto my toimprove left ventricular function in end-stage hear