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目前表面麻醉已广泛用于白内障超声乳化术，具有手术时间短、患者无痛苦、手术效果好等优点 ［1］ 。我院自2001年6月开始采用在2%利多卡因表面麻醉下行白内障超声乳化并人工晶体植入术，至今已完成486例，效果满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 486例白内障患者分别来自我院门诊或住院，其中男317例，女169例。年龄23～91岁，平均63.6岁。术前视力光感≤0.3。老年性白内障369例，并发性白内障85例，外伤性白内障32例。
1.2 麻醉方法 采用2%利多卡因注射液，5ml/支装，于术前15min打开。用2ml一次性注射器抽取，开始结膜囊内滴药，每隔5min滴1次，每次2滴，不压迫眼球，置入开睑器后再滴1次，共3次，最后1次滴药5min内开始手术。
1.3 手术设备 使用日本Topcon610型眼科手术显微镜和美国Alcon公司生产的UiversalⅡ加强型超声乳化系统。
1.4 手术方法 常规消毒铺敷，术眼贴江西3L公司生产的眼科手术贴巾，开睑器开睑，上直肌吊线，颞上方沿角膜缘剪开球结膜5mm，巩膜面电凝止血，作巩膜缘遂道切口，9点角膜缘作一辅助切口。前房内注入山东正大公司生产的粘弹剂爱维，用截囊针或撕囊镊作连续环形撕囊，Φ6～8mm，水分化离至核能转动，伸入超乳头及辅助钩，Ⅰ～Ⅱ级核用弹性法，Ⅲ级以上的核用分而治之法。用I/A系统吸净残留皮质，注入粘弹剂，于囊袋内推注器植入折叠式人工晶体，或扩大主切口至5.5mm，植入光学直径为5.5mm的PMMA人工晶体，吸净前房及囊袋内粘弹剂。术后球结膜下注射庆大霉素1万U+地塞米松1mg+2%利多卡因0.1ml。涂典必殊眼膏，纱布遮盖术眼，术后第1天开放滴眼。
1.5 疗效标准 我们设置3项观察指标。Ⅰ级:术中无疼痛;Ⅱ级:术中轻微疼痛，能忍受;Ⅲ级:术中比较疼痛。
2 结果
2.1 止痛效果 Ⅰ级392例（80.7%）;Ⅱ级73例（15%）能忍受，未作任何处理，能积极配合手术;Ⅲ级（4.3%），经加滴1～2次2%利多卡因后仍能顺利完成手术，未发生追加球后或球周麻醉的明显疼痛病例。术中疼痛主要出现在巩膜表面电凝止血，虹膜受牵拉，后囊膜破裂行睫状沟植入人工晶体时，尤其是手术结束电凝粘合球结膜瓣以及球结膜下注射时疼痛者较多且较明显。
2.2 术后情况 术后1天、1周及1个月矫正视力≥0.5者分别为324例（66.7%）、384例（79%）、406例（83.5%），术后1个月≥1.0者182例（37.4%），其中后囊膜破裂及有眼底病变者视力不佳，术后疼痛及角膜水肿等均比前期采用的球后和球周麻醉的发生率低。所有患者术后均未发生因麻醉引起的角膜炎或角膜严重损害。
3 讨论
白内障手术最常用的麻醉方法有球后麻醉、球周麻醉和表面麻醉。球后和球周麻醉可阻断神经传导，使眼部疼痛消失，能使眼外肌至眼内肌麻醉，使眼球固定在正中，瞳孔充分散大，麻醉时间长，便于手术操作，因此广泛应用于内眼手术。但时有严重的并发症 ［2］ ，如刺破眼球、球后出血、视神经损伤等发生，由于需加压转动眼球，可能出现眼心反射，对患有心脏病者有较高的风险，曾有人报道结膜下注射也有失明的病例 ［3］ 。表面麻醉下白内障超声乳化术同球后麻醉及球周麻醉相比，明显避免了传统麻醉诸多并发症，同时也提高了患有全身性疾病患者的手术安全性，扩大手术适应证，简化了手术步骤，缩短了手术时间。表面麻醉下手术时，术中疼痛和眼球非故意运动直接影响到手术的顺利进行。术前滴麻药时只要拉起眼睑使结膜囊充分给药，巩膜电凝一般疼痛不明显，对极少数较明显者也能忍受，不影响手术顺利进行，但手术中应尽量减少电凝的能量和次数，止血不要过于充分。术前充分散瞳，提高手术熟练程度，尽量避免牵拉虹膜和造成后囊膜破裂而改为睫状沟植入人工晶体，牵拉虹膜和睫状沟植入时多数患者有不同程度的疼痛，一般能忍受。如果手术时间延长不能忍受者可追加1～2次表麻剂，均能顺利完成手术，但我们观察，追加用麻醉药最好不要超过2次，如超过2次则角膜上皮就会有不同程度的水肿，使角膜透明度降低而影响手术顺利进行。
由于表面麻醉没有抑制支配眼球运动的直肌和斜肌，因此，多数患者有眼球非故意性运动，尽管其中绝大多数患者并没有感到自己的眼球在运动，我们采用了上直肌吊线，使眼球固定能保证手术顺利进行。术中疼痛最明显的是电凝粘合球结膜瓣和球结膜下注射，因为表麻维持时间短，这时麻醉已接近失效，故对球结膜瓣我们不做电凝粘合复位，而改用手术镊牵拉复位，术后观察复位不受任何影响而且还减少了术后异物感。球结膜下注射时我们加用2%利多卡因0.1ml，明显减轻了疼痛。利多卡因属于酰胺类局部麻醉药和抗心律失常药，能阻断神经传导，它的作用迅速，扩散快而广，对组织的渗透力强，而且毒性低，适用于粘膜麻醉，可抑制触觉、压觉和痛觉，表面麻醉一般用1%～2%液体，1～3min生效，维持20～40min。从结膜囊给药，可直接作用于支配结膜、角膜、巩膜以及虹膜的三叉神经眼支所发出的分支，经眶上裂入眶的鼻睫神经与其相连的睫状神经节的感觉纤维，使结膜、巩膜、虹膜镇痛，保证了眼内行手术的安全进行。由于利多卡因作用快，持续时间短，因此手术应控制在25min以内，我们观察的结果是，手术时间超过25min的极少数有其它合并症的病例，随着时间的延长疼痛愈来愈明显，需追加表麻药或术前即采用球后或球周麻醉，才能保证手术顺利进行。在表面麻醉药的选择上，我们也用美国Alcon公司生产的5g/L Alcaine和日本参天公司生产的4g/L盐酸丁氧普鲁卡因滴眼液（表麻滴瞳液），但由于这两种麻醉相对价格较高，除了连台手术外，隔日后应用相对安全性较低，当日又用不完，造成一定程度上的浪费。而2%利多卡因注射液是临床常用药品，消毒放心，价格低廉。我们观察的结果是，价廉物美的2%利多卡因注射液完全能用于表面麻醉，以顺利完成白内障超声乳化并人工晶体植入术。
参考文献
1 卢奕，陆国生，罗怡，等.表面麻醉下白内障超声乳化摘除及人 工晶体植入术.中华眼科杂志，1999，35（3）:230-231.
2 Avltt J.Brain stem anesthesia after retrobuebar beock.O phthalmology，1987，94:718.
3 孔令训，司春雨，朱世开，等.布比卡因、利多卡因致暂时盲20例.实用眼科杂志，1991，9:43.
作者单位:554300贵州省铜仁地区医院眼科