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【摘要】 目的 分析甲状腺肿瘤术后残留与复发原因，探讨应对措施。方法 回顾性分析我院1988年1月～2003年1月收治的101例（占同期甲状腺肿瘤手术12.9%）甲状腺肿瘤再次手术住院病例。结果 女85例，男16例，年龄18～69岁。1次手术史92例，2次手术史8例，3次手术史1例。术后病理示:甲状腺腺瘤68例，乳头状癌24例，滤泡状癌6例，髓样癌1例，隐匿性乳头状癌2例，颈淋巴结转移21例。肿瘤残留或复发占74.3%（75/101），初次手术病理为良性肿瘤，再次手术癌检出率20.9%（18/86）。术后并发症14.9%（15/101），低钙8.9%（9/101），喉返神经损伤5.0%（5/101），切口出血1.0%（1/101）。结论 肿瘤摘除或腺叶部分切除是导致甲状腺肿瘤术后残留或复发的主要原因，再次手术有较高的并发症率。建议在甲状腺肿瘤初次手术中行单侧腺叶+峡部切除+术中快速冰冻病检，并仔细触摸残留腺叶以保证肿瘤清除率，降低肿瘤残留与复发率。
关键词 甲状腺肿瘤 残留 复发 甲状腺切除
Analysis of remnant and recurrence of thyroid neoplasms following previous operation
Zong Bing，Zhu Jiangfan，Yu Jianping
Department of General Surgery，Jinshan Hospital，Fudan University，Shanghai200540.
【Abstract】 Objective To investigate the causes of remnant or recurrence of thyroid neoplasms and the criteria for prior surgery. Methods 781 patients were operated upon for thyroid neoplasms，reoperations were performed in 101 patints（12.9%）from January 1998 to January 2003 in our hospital. Datas of 101 cases were retrospectively reviewed. Results There were 85 women and 16 men with age of 18～69 years. 92 patients had one previous thyroid operation，and 9 had 2 or more. Adenomas were found in 68 patients，papillary carcinoma in 24 patients，follicular carcinoma in 6 patients，medullary carcinoma in 1 patient，Occult thyroid carcinoma in 2 patients. Metastatic spread to cervical lymph nodes were found in 21 patients. Remnant or recurrence occurred in 71（70.3%）cases. Cancer occurred in 18（20.9%）cases of the 86 reoperations in patients who in initially had benign neoplasms. The postoperative complications occurred in 15 patients（14.9%）: recurrent laryngeal nerve palsy 5.0%（5patients），hypocalcemia 8.9%（9patients），hematoma requiring surgical evacuation 1.0%（1patients）. Conclusion The main causes of remnant or recurrence of thyroid neoplasms were inadequate primary thyroid operations（tumourexcision or partial lobectomy），The complication rate is higher in thyroid reoperation than in primary thyroid operation. Therefore，We suggest upon patient with thyroid neoplasm，primary operation should be unilateral lobectomy plus isthmusectomy plus frozen section，and the remnant thyroid should be touched carefully.
Key words thyroid neoplasms remnant recurrence thyroidectomy.
甲状腺肿瘤术后残留与复发临床上并不少见，再次手术有较高的并发症率，增加了病人的痛苦和经济负担。本文通过分析我院101例甲状腺肿瘤再次手术病例资料，探讨甲状腺肿瘤术后残留与复发的原因及应对措施。
1 临床资料
1.1 一般资料 1988年1月～2003年1月我院共收治甲状腺肿瘤781例，其中101例（12.9%）有1次以上甲状腺手术史（1次甲状腺手术92例，2次甲状腺手术8例，3次甲状腺手术1例）。女85例，男16例，年龄18～69岁。
1.2 既往手术及病理结果
1.2.1 92例有1次甲状腺手术史，初次手术为肿瘤摘除38例，患侧腺叶部分切除40例，患侧腺叶次全切除14例，其中本院手术44例，外院手术48例。术后病理诊断:甲状腺腺瘤71例，甲状腺囊肿5例，结节性肿1例，甲状腺癌15例（乳头状癌13例，滤泡状癌2例）。77例良性肿瘤病人术后0.5～11年因发现患侧甲状腺肿块入院，15例确诊甲状腺癌于术后7～60天再次手术。
1.2.2 8例有2次甲状腺手术史，初次手术均为肿瘤摘除，术后病理诊断:腺瘤5例，囊肿2例，结节性肿1例。术后1～8年因患侧肿块行第2次手术，均为患侧腺叶次全切除。术后病理诊断:乳头状癌5例，滤泡状癌2例，髓样癌1例。术后15～30天拟行根治性手术入院。
1.2.3 1例患者前3次手术均在外院完成，第1次为右甲状腺囊肿摘除，术后3年因右甲状腺乳头状腺瘤行腺叶大部切除，2年后因右颈淋巴结转移性乳头状癌行右甲状腺切除+右颈淋巴结清扫，1年后因发现右上颈及颈前肿块入我院。
1.3 手术及病理结果
1.3.1 1次手术史组，77例初次手术诊断甲状腺良性肿瘤，再次手术行甲状腺患侧腺叶+峡部切除68例，甲状腺次全切除+中央区或颈淋巴结清扫9例，术中均行冰冻病检，术后病理示:甲状腺腺瘤残留或复发68例（乳头状腺瘤26例，滤泡状腺瘤42例），癌变9例（乳头状癌7例，其中2例为微灶癌，滤泡状癌2例），伴淋巴结转移3例。15例初次手术确诊甲状腺癌，术后7～60天再次手术行甲状腺次全切除+中央区淋巴结清扫9例，甲状腺癌联合根治6例，术后病理提示:残留腺体癌残留26.7%（4/15），伴淋巴结转移12例。该组术后并发症7.6%（7/92），低钙5例，喉返神经损伤2例，均于术后6月内恢复。
1.3.2 2次手术史组，再次手术均行甲状腺癌联合根治。术后病理提示:残留腺体癌残留25%（2/8），伴淋巴结转移62.5%（5/8）。术后并发症75%（6/8），低钙3例，喉返神经损伤2例，切口下血肿须手术清除1例。均术后6月内恢复。
1.3.3 3次手术史患者再次手术行全甲状腺切除+右颈淋巴结清扫，术后病理诊断:甲状腺峡部乳头状癌伴右上颈淋巴结转移。术后出现低钙及声嘶。3月后恢复正常。
2 讨论
2.1 初次手术切除范围与术后肿瘤残留或复发的关系 甲状腺肿瘤的初次手术切除范围目前仍存在分歧，肿瘤摘除或包括肿瘤在内的腺叶部分切除仍被部分外科医师采用。保留较多的甲状腺，可使甲状腺的功能不受影响，这是外科医师行肿瘤摘除或腺叶部分切除的初衷之一。近年来甲状腺腺瘤摘除已被禁止，可囊肿摘除或包括腺瘤在内的腺叶部分切除仍被采用［1，2］。Levin等 ［3］ 报告114例甲状腺肿瘤再次手术病例，肿瘤残留或复发占78%。本组病例甲状腺肿瘤再次手术率为12.9%（101/781），再次手术发现肿瘤残留或复发为74.3%（75/101）。甲状腺良性肿瘤行肿瘤摘除或包括肿瘤在内的患侧腺叶部分切除术后0.5～11年肿瘤残留或复发68例，23例甲状腺单侧腺叶部分或次全切除后病理发现癌变再次手术，残留腺体内癌残留6例（26.1%），1例为甲状腺癌单侧腺叶切除+颈淋巴结清扫术后峡部癌残留。我们认为，甲状腺肿瘤初次手术行肿瘤摘除、单侧腺叶部分或次全切除易导致甲状腺肿瘤残留与复发，是甲状腺肿瘤术后再次手术的主要原因。
2.2 甲状腺良性肿瘤术后癌变 文献报道 ［3～5］ 甲状腺肿瘤初次手术为良性肿瘤，再次手术癌检出率为5.8%～22%。本组病例再次手术癌检出率为20.9%（18/86），高于甲状腺良性肿瘤癌变率（甲状腺腺瘤癌变率约为10% ［6］ ）。这是否因为初次手术切除范围不够而致残留腺体内细胞异常增生尚不清楚，有待进一步行单侧腺叶切除与单侧肿瘤摘除或腺叶部分或次全切除后癌变发生率的对照研究来明确。
2.3 再次手术与并发症 文献报道 ［3～5，7，8］ 甲状腺再次手术喉返神经损伤率为2%～5%，甲状旁腺功能低下发生率为8%～15%。术后并发症率高于初次手术。本组病例中，有1次手术史的再次手术术后并发症为7.6%，有2次手术史的并发症达75%。由此可见甲状腺再次手术难度增加，术后并发症随着手术次数的增加而明显增加，且多次手术将给病人带来精神和经济上的负担。
综合上述分析，我们认为，甲状腺肿瘤初次手术行肿瘤摘除或包括肿瘤在内的单侧腺叶部分或次全切除是不够的。即使术前诊断良性肿瘤，建议手术选择甲状腺单侧腺叶+峡部切除+术中冰冻病检。术中还应仔细检查对侧腺叶有否质硬结节的存在。
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作者单位:200540上海复旦大学附属金山医院普外科