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1 临床资料
病例1:男，46岁，致伤原因:交通事故。入院查体:血压105/75mmHg，躁动不安，意识模糊，左侧胸壁有擦挫伤，双侧瞳孔等大正圆，对光反射迟钝，GCS8分，四肢偶见活动，双侧巴彬斯基征阳性，CT提示双侧额极、左侧颞极脑挫裂伤，胸部卧位平片提示左侧5～6肋骨骨折，入院诊断:（1）重型闭合性颅脑损伤;（2）左侧胸部损伤:①胸壁擦挫伤。②胸5～6肋骨骨折。入院后经补液、脱水、止血、防治感染等治疗、动态观察颅脑CT未见脑损伤加重，病人意识逐渐好转，入院3周病人体温居高不下，左肺呼吸音减弱，胸片提示左侧胸腔积液，手术清除左侧胸腔约800ml粘稠脓液，对症、抗炎治疗后痊愈出院。
病例2:男，52岁，致伤原因:交通事故。入院查体:血压90/60mmHg，意识清楚，躁动不安，GCS10分，呼吸费力，左侧胸壁有擦挫伤并有压痛，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，四肢可见活动，病理反射未引出，CT提示左侧颞极脑挫裂伤，胸部卧位平片提示左侧4～6肋骨骨折，纵隔居中。诊断:（1）中型闭合性颅脑损伤;（2）左侧胸部损伤:①胸壁擦挫伤。②胸4～6肋骨骨折。入院后立即给予补液、脱水、止血、防治感染等治疗。3天后病人意识逐渐不清，并出现呼吸困难，血压下降，口唇紫绀，左胸饱满，叩诊鼓音，考虑左侧张力性气胸，急行胸腔闭式引流，病情逐渐好转，对症治疗后3周，痊愈出院。
2 讨论
交通事故致颅脑外伤合并胸外伤时，伤情往往严重而复杂，其症状、体征相互影响，相互掩盖，容易造成漏诊和误诊，延误治疗，影响预后。我们认为:（1）不断丰富各科专业知识增强全科急诊意识，并加强责任心的培养，是临床避免延误病情、减少并发症的基本保证。交通事故伤常常是多发伤 ［1］ ，一定要有全科意识，不能只看本科疾病而不考虑其它科损伤的片面观点，要诚实认真地动手检查病人，伴有胸部损伤的脑外伤病人一定要动态检查胸部体征及动态立卧位胸片，平卧胸片往往耽误病情，不能拍立位胸片的可考虑行B超检查。（2）保持呼吸道通畅，预防肺部感染。脑外伤患者意识障碍、颅内压高、呕吐频繁，常致误吸和呼吸道阻塞，严重影响通气功能;胸部损伤时由于咳嗽和呼吸时疼痛，常常限制了病人呼吸，使呼吸不畅;并发血气胸时呼吸困难更加严重，故应尽快使呼吸道通畅，必要时行气管插管或气管切开，恢复通气功能，避免出现窒息，为进一步抢救提供机会。同时呼吸道的不畅也是导致肺部感染的一个重要因素 ［2］ 。（3）抗休克。颅脑损伤所致的颅内高压和血气胸引起的休克在治疗上存在矛盾。临床上应用高渗氯化钠溶液、胶体液，选择中心大静脉，5～10min内输完，血压多在10min内回升至正常水平，为进一步治疗创造了条件，对脑外伤并低血容量性休克患者，早期应用7.5%氯化钠溶液抗休克具有用量小、升压快、不增加颅内压的优点 ［3］ ，而且还能保护重要脏器功能，防止衰竭。（4）积极处理血气胸、稳定软化胸壁。血气胸使纵隔推向对侧，严重影响呼吸和循环，从而导致气体交换和心输出量减少，组织供氧不足，加重脑外伤的继发性病理损伤，张力性血气胸病情变化快，应紧急处理。最有效的方法就是立即行胸腔闭式引流，排出胸腔内积血。在可以抢救的多发伤中，胸腔内出血大多数来自肺裂伤、肋间血管破裂及多根肋骨骨折断端。因此在快速建立静脉通道的同时进行胸腔闭式引流，可达到治疗目的。外伤性脑损伤常发生致命的肺损伤。而严重胸廓损伤所致的呼吸功能障碍，又加重脑损伤继发的病理损害，造成恶性循环，使伤情加重，抢救困难，死亡率增高 ［4，5］ 。因此，对交通事故所致的颅脑损伤合并胸部损伤，一要根据受伤机制，迅速对患者伤情种类及严重程度做出判断，分析危及生命的主要矛盾并及时处理。二要动态监测病情变化，对损伤情况的观察和及时治疗是提高治愈率的重要环节。
参考文献
1 蔺锡侯.交通事故伤致成人呼吸窘迫综合征发病因素探讨.中华创伤杂志，1993，9:75-78.
2 蒋耀光.胸部创伤救治概况.中华创伤杂志，1995，11:274-276.
3 陈善成，虞佩芳.脑外伤液体疗法进展.国外医学·神经病学神经外科学分册，2000，27（2）:101-104.
4 梁阔，许庆生，董宗俊.85例胸外伤合并颅脑外伤患者的诊断治疗.首都医科大学学报，2002，23（3）:240-242.
5 刘志坚，周国林，曹水江.重型颅脑损伤合并多发伤的救治体会.宁夏医学杂志，2002，24（12）:758.
作者单位:100088北京第二炮兵总医院神经外科