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关键词 肝癌 X线立体定向 常规照射
X-ray stereotactic radiotherapy for liver cancer
Gao Lihua，Li Cunying，Hao Chuanguo
Radiotherapy Center of Taian City Central Hospital Shandong，Taian271000.
【Abstract】 Objective To discuss the treatment effect of the x-ray stereotactic radiotherapy for patients with liver cancer. Methods From October 1998 to October 2000，40 patients with liver cancer were treated by the x-ray stereotactic radiotherapy 26 patients were treated by x-ray stereotactic radiotherapy along 14 patients were treated by conventional radiotherapy plug x-ray stereotactic radiotherapy. In the x-ray stereotactic radiotherapy group，The patients were given a mean marginal dose of 40～48Gy，the dose were divided 8～12 times，the 80% line of equal does cover the edge of tumor. In the conventional radiotherapy plug x-ray stereotactic radiotherapy，the patients were treated by x-ray stereotactic radioth erapy after conventional radiotherapywith the total dose 30～36Gy. The total does of x-ray stereotactic radiotherapy was 20～25Gy that was divided 4～6times. Conclusion The x-ray stereotactic radiotherapy is able to improve more treat does and the local control of tumor，prolong the survival of patients with liver cancer. Results The follow-time of patients lasting rang from 8 to 24 months（median 13 months）. After 6 month examined by CT or MRI. The focuses of 12 cases had been clear shrink or disappear were 30%，13 cases had been shrink were 40%，4 cases had not change were 10%，4 cases no change were 10%，2 cases had find new metastased focuses were 5%. The symptomatic disappeared or partly disappeared in 18 cases，The symptomatic of 14 cases creleaases sed，The symptomatic of 2 cases had aggravated，6 cases were died combined with distance metastased.
Key words Liver cancer X-ray stereotactic radiotherapy conventional radiotherapy
自1998年10月～2000年10月，利用X线定向放射治疗系统（X-SRT）对40例肝癌患者进行治疗，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组40例，男24例，女16例，年龄26～87岁，平均62岁。原发性肝癌23例，肝转移瘤17例;单发病灶22例，双病灶11例，多发病灶7例，共71个病灶;肝左叶27个，右叶44个，病灶最大直径12～60mm。单纯X-SRT治疗26例，常规放疗加X-SRT治疗14例。16例在行X-SRT治疗前曾行全身化疗或导管局部介入治疗。采用非共面分次治疗方式。单纯X-SRT治疗一般分割8～12次，5～8个照射弧/次，准置器直径20～45mm，肿瘤边缘剂量40～48Gy;常规放疗加X-SRT治疗，先常规照射30～36Gy而后行X-SRT治疗，分割4～6次，肿瘤周边剂量20～25Gy。以上病例均有详细的临床及影像学资料。
1.2 治疗方法 我们采用CRT-98立体定向放射治疗系统体部，常规进行体模固定，做好皮肤标记，用于重复定位，以3mm或5mm层厚CT扫描，将影像学信息输入3DTPS勾画出病灶及重要功能器官（肾脏、脊髓等）的轮廓，图像经三维重建，根据病灶的性质、形态、大小和多少确定靶点的个数，选择相应大小的准置器和适合的治疗剂量，计算出靶点的三维坐标，利用BPV和CPV根据病灶与关键组织的空间相对位置选择最佳床角和照射弧，优化治疗计划。治疗前经计算机和手工验证并进行激光模拟试验。
单纯X-SRT治疗主要适用于Ⅰ期肝癌和病灶直径≤35mm近似球形的原位癌。对于Ⅱ～Ⅲa期肝癌，先进行全肝常规放疗，肿瘤量达30～36Gy后，再行病灶区的局部X-SRT治疗。对于直径>45mm不规则或哑铃形病灶，采用多靶点治疗。对于肝转移瘤，依据瘤灶的个数采用多靶心分次治疗。
2 结果
全组40例病人行X-SRT治疗后均取得了显著疗效，在治疗后2周临床症状明显改善，表现为疼痛减轻，AFP值降低等。6个月CT或MRI复查12例病灶显著缩小或消失占30%，16例病灶缩小占40%，4例无变化占10%，2例出现新的转移占5%;18例临床症状消失，肝功和AFP值恢复正常，14例临床症状减轻，2例临床症状加重，6例因合并远处转移而死亡。
3 讨论
肝癌最理想的治疗方法是根治性手术切除，但临床有80%左右的患者不宜手术 ［1］ 。目前，经肝动脉介入化疗栓塞治疗肝癌近期缓解率高，被认为非手术治疗的首选疗法，但远期疗效不够理想，且约有60%的病人不宜或不愿选择导管介入治疗，对于这类病人可以选择X-SRT治疗。原发于肝脏的恶性肿瘤病例中有75%为肝细胞癌 ［2］ 。肝脏是转移性肿瘤最常见的部位，以来自胃肠系统的肝转移癌最为常见，其次来自于乳腺、肺和肾脏的肿瘤。在3D-CRT技术用于临床实践以前，临床对肝脏恶性肿瘤实施的外照射技术一直没有大的进展，主要的临床障碍是肝细胞癌以及来自于胃肠道系统肿瘤的肝转移癌放射敏感性比较差，加之大剂量照射后正常肝脏的放射反应，使常规放疗难以奏效，为了实现最大可能的提高肿瘤治疗剂量的目的，以提高肿瘤剂量的增量照射是对肝内界限明确的肿瘤实施X-SRT，选择性的确定病灶靶点，使病灶产生坏死、破坏，从而 达到根治的目的，因靶区的剂量分布特性，靶区周边剂量陡减，使损毁边界锐利，达到刀切一样的效果，因而病变周围正常组织和重要结构几乎不受损伤。在进行CT扫描定位之前应该对病人进行胃肠准备，在取治疗体位进行CT扫描时注射造影剂，以便获取有利于辨认血管、淋巴结和肿瘤边缘的影像信息。出于选择非共面线束的要求，定位扫描的范围:从髂嵴水平以下3～5cm开始至膈肌以上5cm，层间距为0.5cm。根据CT影像勾画出肝脏、靶区、肾脏、椎体和脊髓，完成图像的三维重建后按照肿瘤大小部位的差别，通常制定几个照射方案，尔后进行比较和优化。
X-SRT治疗肝癌，能够对肿瘤提供较高的治疗剂量，改善并提高此类病人的肿瘤局部控制率及生存率的机会。在选择治疗时应严格掌握适应证，单纯X-SRT治疗主要适用于Ⅰ期肝癌和病灶直径≤35mm近似球形的原位癌。对于Ⅱ～Ⅲa期肝癌，先进行全肝常规放疗，肿瘤量达30～36Gy后，再行病灶区的局部X-SRT治疗，X-SRT治疗总体积应小于肝脏总体积的30%。对于广泛转移及晚期肝癌病人不易选择X-SRT治疗。
参考文献
1 李玉，闫英，张海波，等.适形放射治疗结合介入治疗不宜手术的原发性肝癌.中华放射肿瘤学杂志，2003，1:30.
2 王迎先，王所亭.现代立体放射治疗学，北京:人民军医出版社，1999，249.
作者单位:271000山东省泰安市中心医院放疗中心